beta bloker

Praktikum Farmakologi dan Terapi

“ beta bloker ”

oleh : Yuan’s !nk

Efek obat yang bekerja pada jantung bisa dimatai dari perubahan kontraksi jantung. Kontraksi jantung sendiri bisa dinilai dari kekuatan kontraksi (chronotropic), frekuensi kontraksi (inotropic) atau keduanya. Berdasarkan efek obat pada kontraksi jantung, obat dapat dibagi menjadi 2 yaitu :

a.        Kardiotonik

-          bersifat chronotropic positif dan inotropic positif

-          contoh : cardiac-β-simpatomimetik (Isoprinosine, orciprenaline, noradrenaline, adrenaline)

-          special kardiotonik à digitalis à chronotropic negative, inotropic positif

b.       Kardiodepresan

-          bersifat chronotropic negative dan inotropic negative

-          contoh : quinidine, β-bloker

BETA BLOKER

·      Dulu, β-bloker dipakai sebagai first line agent untuk pasien hipertensi tapi sekarang diuretic yang dipakai sebagai first line agent dan β-bloker hanya sebagai tambahan saja. β-bloker boleh dipakai sebagai first line agent kalau ada indikasi saja seperti myocard infark dan risiko tinggi penyakit koroner. Pada diabetes dan gagal jantung,  β-bloker hanya dipakai sebagai tambahan saja.

·      Kalau β-bloker dipakai untuk pasien myocard infark, acute coronary syndrome dan stable angina kronis, risiko kardiovaskular pasien menurun. Meski kontraindikasi untuk pasien gagal jantung, β-bloker (carvedilol dan metoprolol succinate) menurunkan mortalitas pasien gagal jantung sistolik yang diterapi dengan diuretic & ACE inhibitor.

·      Ada beberapa mekanisme aksi β-bloker tapi tak satu pun yang menunjukkan hubungan konsisten pada penurunan tekanan darah pasien. Sifat inotropic dan chronotropic negative akan menurunkan cardiac output tapi ternyata tidak menurunkan tekanan darah.

·      β-bloker bekerja dengan memblok reseptor beta simpatis yang disebut β-adrenoseptor sehingga bisa juga disebut sebagai β-adrenoseptor bloker. β-adrenoseptor tersebar diseluruh tubuh dan dapat dibedakan menjadi 2 macam yaitu:

-          β1-adrenoseptor

ü banyak ditemukan di jantung, ginjal, otak

ü efek stimulasi : heart rate , kontraksi jantung , pelepasan renin , tonus simpatis

ü efek blokade: kebalikannya aja

-          β2-adrenoseptor

ü banyak ditemukan di paru, liver, pancreas, otot polos arteri

ü efek stimulasi : bronkodilatasi, glikogenolisis , sekresi pancreas , vasokonstriksi

ü efek blokade: kebalikannya aja juga

·      Kerja β-bloker  yang memblok simpatis tadi, ternyata menimbulkan efek yang bervariasi. Berdasarkan farmakodinamiknya, β-bloker bisa dibagi menjadi 3 kelas :

-          selektif

ü yaitu β-bloker yang afinitas/daya ikatnya sangat kuat dengan salah satu tipe adrenoseptor sehingga lebih memilih adrenoseptor tersebut untuk diikat (jadi dah spesifik gitu. A maunya nempel di A’, B di B’ dst. pilih-pilih pokoknya). Kalo dah nempel dengan reseptornya, dia tidak akan mengganggu reseptor lainnya.

ü contoh :

§  β1-adrenoseptor spesifik : atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol, acebutolol, celiprolol, esmolol, nebivolol

§  β2-adrenoseptor spesifik : butaxamine, ICI-118,551 (hanya untuk eksperimen)

§  β3-adrenoseptor spesifik : SR 59230A (hanya untuk eksperimen)

ü lebih aman daripada β-bloker nonselektif pada pasien asma, COPD, diabetes, penyakit arterial perifer.

ü sangat bergantung dosis. Pada dosis tinggi, akan kehilangan selektivitas relatifnya pada β1-adrenoseptor dan memblok β2-adrenoseptor seefektif pemblokan β1-adrenoseptor

-          intrinsic symphatomimetic activity (ISA)

ü bekerja sebagai β-adrenoseptor agonis parsial à maksudnya kalau berikatan dengan β-adrenoseptor, β-bloker justru akan menstimulasinya tapi tidak sehebat stimulasi oleh β-agonis murni. Ya iyalah, namanya juga parsial (baca : imitasi)… hehe..

ü contoh : acebutolol, carteolol, penbutolol, pindolol, celiprolol, mepindolol, oxprenolol, labetalol

ü secara teori, agen ISA cocok dipakai pada pasien gagal jantung, sinus bradikardi, & penyakit arterial perifer

ü agen ini jarang dipakai (pada suka yg ori soalnya..)

-          membrane stabilizing agent (MSA)

ü bekerja dengan memblok channel Na (kaya obat antiaritmia kelas IA)

ü contoh : acebutolol, betaxolol, pindolol, propranolol, labetalol

PROPRANOLOL (bukan propanolol)

·      Propranolol tidak termasuk β-bloker kelas selective (berarti dia masuk β-bloker nonselektif). Akibatnya, propranolol akan bekerja pada β1-adrenoseptor sekaligus pada β2-adrenoceptor.

·      Pada β1-adrenoseptor, propranolol bekerja di :

-          jantung à heart rate , kekuatan kontaksi  à cardiac output  à tekanan darah

-          ginjal à pelepasan renin  à inhibisi RAA à vasodilatasi & resorpsi Na  à tekanan darah

-          otak à tonus simpatis turun à tekanan darah

·      Pada β2-adrenoseptor, propranolol bekerja di paru (otot popos bronkial) menyebabkan bronkokonstriksi. Pada orang normal, tidak terjadi apa-apa tapi bisa memicu serangan asma pada pasien asma.

Praktikum !!!

-        Tujuan (pasti keluar di pretes ni..) à mengamati & memahami efek β-bloker pada system CV khususnya efek pada takikardi yang diinduksi latihan/olahraga.

-        subjek à sukarelawan laki-laki usia 20-40 tahun yang sehat secara fisik & riwayat

-        syarat subjek :

a.        normotensi à tekanan darah tidak < 120/80 mmHg

b.       heart beat normal

c.        tanpa riwayat sakit jantung, liver, paru, ginjal

d.       tidak sedang mengkonsumsi obat, kopi, alcohol

e.        tidak merokok

-        alat à timbangan berat badan, stopwatch, meja Harvard step up, tensimeter, stetoskop, metronome

-        bahan à air mineral, propranolol kapsul 20 mg, kapsul placebo

-        prosedur :

a.        eksklusi subjek dengan kontraindikasi (e.g. hipersensitif)

b.       informed consent

c.        ukur tekanan darah (BP), denyut nadi (pulse), & laju nafas (RR)

d.       lakukan naik turun meja Harvard selama 4 menit

e.        ukur BP, pulse & RR segera setelah latihan (waktu ke-0)

f.         subjek istirahat 10 menit

g.        ukur BP, pulse & RR untuk menit ke-10

h.       subjek meminum obat yang diberi, lalu istirahat 40 menit

i.         ukur BP, pulse & RR untuk menit ke-50

j.         ulangi langkah d, e dan f. Catat BP, pulse & RR menit ke-55 dan ke 70

fin Fri, Dec 10, 2010 at 9:22 PM 

PART 2 brain varcularisation and ventricular system; integrated and sense organs

Praktikum Anatomi Sesi 4 Blok 2.6 Elderly

“ brain vascularisation and ventricular system;

integrated and sense organs “

yuan’s !nk
PART 2

VENTRICULAR SYSTEM

Sistem ventricular merupakan sistem aliran cerebrospinal fluid / CSF di dalam rongga-rongga otak (ventricle) yang dilapisi oleh epithelium ependyma. CSF tersebut dihasilkan oleh plexus choroideus yang terdapat di ventriculus lateral dan ventriculus quartus.

vVentriculus lateral

-    Di dalam hemispherium cerebri, berjumlah 2

-    Dihubungkan dengan ventriculus tertius oleh foramen interventriculare / Monro

-    Ventricle lateral tersusun atas :

* cornu anterius à di lobus frontalis sebelah anterior foramen interventricular

Batas :    anterior & superior à corpus callosum

                medial à septum pellucidum

                lateral & inferior à caput nucleus caudatus 

* corpus à di lobus parietal sebelah posterior foramen interventricular

                        Batas :    posterior à dekat splenium

                                        superior à corpus callosum

                                        medial à septum pellucidum

inferior (medial ke lateral) à fornix, plexus choroideus, thalamus dorsalis, stria terminalis, v. terminalis, nucleus caudatus

* cornu inferius à di lobus temporalis

                        Batas :    superior à substantia alba hemispherium cerebri

                                        medial & inferior à fimbria fornicis, hippocampus

                                        rostral / anterior à amygdala

* cornu posterius à di lobus occipitalis

                        Batas :    superior à corpus callosum

                                        medial à calcar avis (tonjolan akibat fissura calcarina)

-    * trigonum / atrium ventriculi lateralis à daerah pertemuan corpus, cornu posterior & cornu inferior

vVentriculus tertius

-    Di antara kedua ventriculus lateralis

-    Dihubungkan dengan ventricle quartus oleh aqueductus cerebri /  aqueductus mesencephali / Sylvius (mulut mickey mouse)

-    Batas :            superior à lapisan tipis ependyma

lateral à thalamus

inferior & inferolateral à hypothalamus & subthalamus

anterior à lamina terminalis & comissura anterior

vVentriculus quartus

-    Berbentuk belah ketupat (rhomboid)

-    Terletak di atas pons & medulla oblongata, di depan cerebellum dan vellum medulare

-    Ke inferior berlanjut membentuk canalis centralis medulla spinalis

-    Ke lateral berhubungan dengan spatium subarachnoid melalui foramen Luschka / apertura lateralis (2 buah) dan ke dorsal melalui foramen Magendie / apertura mediana (1 buah)

-    Batas :            lateroinferior à pedunculus cerebri, tuberculum cuneatum & clava

inferior à calamus scriptorius (bagian paling inferior fossa rhomboidea)

sirkulasi CSF

diproduksi di plexus choroideus à mengalir di sistem ventricular à spatium subarachnoid & cisterna à sirkulasi vena. 

Jika terjadi sumbatan / obstruksi pada aliran CSF tadi, maka akan terjadi hydrocephalus atau dikenal juga dengan sebutan “water on the brain”. Cairan yang terakumulasi ini bisa menyebabkan peningkatan tekanan intracranial, pelebaran ventricle, dan bahkan pembesaran kepala.

Penyebab utama hydrocephalus sebenarnya dapat berupa adanya obstruksi CSF (primer : stenosis aqueductus cerebri, obstruksi foramen Monro; sekunder:  tumor, hemorrhage, infeksi, malformasi kongenital), masalah reabsorbsi dan overproduksi CSF (papiloma plexus choroideus).

Hydrocephalus dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :

Ø  Hydrocephalus internal

ada obstruksi di foramen ventricle quartus atau di aqueductus cerebri à tekanan CSF intraventricular meningkat à ukuran ventricle membesar à kompresi jaringan saraf à irreversible brain damage

Ø  Hydrocephalus external

Ada obstruksi di granulatio arachnoidalis à CSF terakumulasi di spatium subarachnoid à penekanan otak à nekrotisasi à brain damage

Berdasarkan mekanisme penyebabnya, hidrocephalus dibagi menjadi :

Ø  Hydrocephalus communicating / nonobstructive

Hydrocephalus communicating terjadi karena ada masalah pada resorpsi CSF tanpa desertai obstruksi seperti pada hemorrhage intraventricular, hemorrhage subarachnoid, meningitis, Chiari malformation, absen granulatio arachnoid kongenital.

ü Hydrocephalus Normal Pressure (HNP) à pelebaran ventricle hanya dengan sedikit peningkatan tekanan CSF, biasanya karena peningkatan viskositas CSF

ü Hydrocephalus ex vacuo à pelebaran ventricle dan spatium subarachnnoid karena atrophy otak (dementia), injury post-traumatic dan kelainan mental (schizophrenia); bukan karena peningkatan tekanan CSF

Ø  Hydrocephalus obstructive / noncommunicating

Hydrocephalus obstructive terjadi karena adanya hambatan aliran sirkulasi CSF sehingga CSF terhambat alirannya menuju spatium subarachnoid seperti karena massa atau kompresi pada sistem ventricular.

ü Obstruksi foramen Monro à  terjadi dilatasi satu atau bisa juga kedua ventricle lateral

ü Penyempitan aqueductus cerebri à terjadi dilatasi kedua ventricle lateral dan juga ventricle tertius

ü Obstruksi ventricle quartus à dilatasi aqueductus cerebri, ventricle tertius & lateral

ü Obstruksi foramen Magendie dan foramina Luschka (e.g. Dandy-Walker malformation) à dilatasi ventricle lateral, tertius, quartus, aqueductus cerebri

Untuk menangani akumulasi CSF pada hydrocephalus tadi, bisa dilakukan terapi bedah yaitu pemasangan shunt berupa kateter ventricular yang dipasang di ventriculus cerebri untuk mengalirkan CSF tadi ke cavitas tubuh untuk diresorpsi di sana. Kebanyakan shunt adalah ventriculo-peritoneal shunt (ke peritoneum). Ada pula alternatif lain yaitu ke ventriculo-atrial shunt (ke atrium dextra), ventriculo-pleural shunt (ke cavum pleura), dan ke gall bladder. Ada lagi lumbar-peritoneal shunt yaitu shunt dari cavitas lumbal ke peritoneum. Selain shunt, terapi bedah lainnya untuk hydrocephalus obstructive adalah endoscopic third ventriculostomy (EVT) dengan membuat lubang saluran di dasar ventricle lateral menuju cisterna basal.

INTEGRATED & SENSE SYSTEMS

vSistem Sensoris

ü Sistem Sensoris Tubuh

v Sistem Anterolateral

STL = spinothalamicus lateral

-    Jaras untuk sensasi nyeri dan suhu tubuh

-    Lesi pada jaras ini menyebabkan defisit sensasi nyeri dan suhu contralateral, loss sweating (tidak berkeringat), Horner’s syndrome

v Sistem DCML (Dorsal Column Medial Lemniscus) / CPLM (Collumna Posterior Lemniscus Medial)

STA = spinathalamicus anterior

-    Jaras sensasi taktil, tekanan, vibrasi tubuh

-    Ada cabang pendek yang langsung menjadi STA dan ada cabang panjang yang naik dulu. Untuk cabang panjang dari T7 ke bawah (lower extremity) ganti badan sel di nucleus gracilis sedangkan T6 ke atas (upper extremity) di nucleus cuneatus. Selanjutnya menjadi lemniscus medial dengan menyilang di decussatio lemnisculorum / decussatio sensoris

-    Lesi pada jaras ini menyebabkan defisit sensasi taktil, tekanan dan vibrasi

ü Sistem Sensoris Wajah

v Jaras nyeri & suhu

-    Dibawa oleh NC V, NC VII, NC IX dan NC X yang ketiganya ganti badan sel di nucleus spinalis NC V baru menjadi STA ke VPM

-    Lesi pada jaras menyebabkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu pada wajah

LTA = lemniscus trigeminalis anterior; TST = tractus spinalis trigeminalis

v Jaras tekanan & sentuhan

-    Hanya dibawa oleh NC V tapi memiliki 2 jalur. Jalur pertama turun menuju nucleus spinalisn NC V manjadi lemniscus medial dan STA sedangkan jalur naik menuju nucleus principalis NC V. dari nucleus ini, ada yang menyilang membentuk LTA dan yang tidak manyilang membentuk LTP. LTA daan LTP  menuju VPM sedangkan LM dan STA menuju VPL.

-    Lesi jaras ini menyebabkan hilangnya sensasi tekanan dan sentuhan pada wajah

STA = spinothalamicus anterior, LM = lemniscus medial; LTA = lemniscus trigeminalis anterior;

LTP = lemniscus trigeminalis posterior

vJaras propriosepsi

-    Dibawa oleh NC V ke ganglion semilunar NC V menuju ganglion principalis NC V manyilang menjadi LM menuju VPL

-    Lesi menyebabkan hilangnya sensasi propriosepsi

vSistem Motoris

ü Sistem pyramidal

-    Ada Upper Motor Neuron / UMN (pokoknya yang masih di otak) dan Lower Motor Neuron / LMN (pokoknya yang langsung ke otot)

-    Tractus corticospinale

* tractus corticospinal anterior à turun terus baru menyilang di medulla spinalis

* tractus corticospinal lateral à manyilang di decussatio pyramidum

#lesi tractus sesuai dengan lokasi yang diinervasi

# lesi total / transeksi à plegia; lesi sebagian / hemiseksi à paresis / kelemahan

# berikut gambaran lesi total pada decussatio pyramidum (kalo lesi sebagian, tinggal ganti plegia jadi paresis aja)

>> hemiplegia contralateral à lumpuh separuh tubuh sesuai sisi lesi

>> hemiplegia contralateral àlumpuh seperuh tubuh pada sisi berlawanan sisi lesi

>> hemiplegia cruciata à lumpuh kaku kontralateral dan tangan ipsilateral

>> quadriplegia à lumpuh semua ekstremitas

>> paraplegia à lumpuh kedua kaki

-    Tractus corticobulbar

Misal NC VII (lesi sesuai tempat yang diinervasi)

ü System extrapyramidal

Tambahan

v Optic Lesion

Lesi optica bermacam-macam juga sesuai dengan lokasi lesi pada tractus visual. Lesi ini disebut anopia.

v Papiledema

Papiledema adalah pembengakakan discus opticus akibat peningkatan tekanan intra ocular (TIO). Biasanya bilateral dan bisa berlangsung dalam hitungan hari sampai minggu. Biasanya peningkatan TIO dihubungkan dengan hipertensi. Karena di discus opticus terdapat nervus opticus, maka perlu dicegah terjadinya kerusakan yang bisa berlanjut pada kebutaan. Papiledema lebih sering asimptomatik namun semakin tinggi TIO maka pandangan mata akan semakin menjadi kabur, tidak bisa melihat sebagian eye field, sampai buta. Tanda yang tampak pada opthalmoscope adalah adanya dilatasi vena, hemorrhage, batas discus opticus yang kabur, elevasi discus opticus, dan garis Paton (garis radial pada retina).

Patofisiologi : selubung nervus opticus berhubungan dengan spatium subarachnoid. Jika tekanan meningkat maka akan disalurkan ke nervus opticus dan menyebabkan elevasi discus opticus.

vScotoma

Scotoma adalah perubahan sebagian eye field seseorang. Maksudnya, lapang pandang yang lebih sempit dari orang pada kondisi normal baik di tepi maupun tengah lapang pandang. Secara normal, manuasia punya scotoma yaitu pada blind spot di discus opticus. Hal ini bbisa terjadi akibat demyelinisasi saraf, kerusakan saraf, substansi toksik atau obstruksi vasa. Biasanya scotoma bersifat unilateral.

v Syncope

Syncope atau pingsan adalah hilangnya kesadaran secara tiba-tiba dan temporer/sementara akibat kurangnya suplai darah ke otak (hipoksia cerebri, hipotensi, obstruksi). Gejalanya adalah berkunang-kunang, telinga berdenging, pandangan kabur, kelemahan otot, jatuh (syncopic episode)

Pre-/near syncope à jika masih ingat peristiwa kehilangan kesadarannya (berkunang-kunang, pandangan kabur, otot melemah, jatuh)

Patofisiologi : iskemia cerebral

Otak selalu mendapat prioritas pertama untuk suplai darah. Jika ada penurunan suplai karena suatu hal, maka akan ada kompensasi tubuh dengan vasokonstriksi dan takikardi yang diikuti hiperventilasi.  Jika sistem kompensasi ini gagal, maka akan terjadi penurunan kesadaran setelah minsul gejala-gejala awal.

Syncope juga bisa terjadi akibat reflekx vasovagal seperti pada kondisi takut, cemas, pengambilan darah, batuk, urinasi, defekasi, hipoglikemi, lung disease dll. Bahkan perubahan posisi tubuh juga bisa menyebabkan syncope (postural).

v Bell’s palsy

Bell’s palsy terjadi akibat lesi LMN pada CN VII pada foramen stylomastoid. Biasanya efeknya adalah mimik wajak yang asimetri, atrofi otot wajah, turunnya alis mata, perataan dahi dan sulcus nasolabialis, angulus labialis turun, tidak bisa menutup mata sempurna (refleks konjungtiva <<), bibir tidak bisa mengatup sempurna, dan kesulitan mengunyah makanan.

vThird Nerve Palsy

NC III bertugas menginervasi semua otot bola mata kecuali m. rectus lateral dan m. superior oblique. Jika ada lesi NC III maka akan terjadi deviasi mata ke inferolateral. NC III juga menginervasi m. levator palpebra, m. constrictor pupil dan m. cilliaris. Jadi, lesi pada NC III juga berakibat terjadinya ptosis, mata tanpa akomodasi dan pupil yang terdilatasi & terfixasi.

v Stroke

Stroke adalah sindroma / kumpulan gejala hemeparesis dan hemiparalisis  akibat kerusakan vasa darah yang memvaskularisasinya. Ada stroke hemorrhagik yaitu strok akibat pecahnya vasa darah di otak dan stroke obstructive yaitu stroke karena sumbatan vasa darah sehingga otak kehilangan vaskularisasi dan akhirnya nekrosis. Gejala stroke sangat bergantung pada seberapa banyak area yang kekeurangan suplai darah. Jika strok hanya mengenai arteri kecil, bisa saja asimptomatik tapi bila mengenai arteri besar, bisa terjadi kehilangan fungsi mulai dari kehilangan sensasi, kelumpuhan, gangguan bisara dll.

v Headache

Headache atau sakit kepala merupakan timbulnya rasa nyeri pada kepala yang biasanya terjadi akibat kontraksi otot, masalah vaskular atau keduanya. Headache ada 4 macam yaitu cluster, tension, migraine dan sinus.

v Lumbar Puncture

Lumbar puncture merupakan prosedur invasif untuk mengambil sampel CSF dari cisterna lumbalis. Indikasi lumbal puncture adalah untuk menegakkan diagnosis adanya meningitis atau penyakit lain. Jarum spinal dimasukkan diantara vertebre lumbal 3 dan 4 sampai menembus spatium subarachnoid.

v Craniotomy, Craniectomy

Craniotomy adalah perosedur bedah dengan membuka cranium untuk mengekspose meninges dan otak sedangkan craniectomy adalah pengangkatan sepotong cranium. Prosedur ini biasanya dipakai untuk mengangkat tumor, abscess, aneurysma, jendalan darah dan trauma.

       

v Rhinorrhea CSF

Rhinorrhea CSF adalah keluarnya discharge non darah tetapi berupa CSF yang keluar melalui hidung. Rhinorrhea CSF terjadi akibat fracture pada sinus paranasalis atau pada lamina cribriformis.

v Otorrhea CSF

Otorrhea CSF adalah keluarnya discharge non darah tetapi berupa CSF yang keluar melalui telinga. Otorrhea CSF terjadi akibat fracture basis cranii terutama pada pars petrosa os tempural atau pada os sphenoid.

Alhamdulillah selesai @ 06132010;15:31

Wah dah kaya bikin buku. haha

... moga bermanfaat…

..u_n..