PART 1 brain varcularisation and ventricular system; integrated and sense organs

Praktikum Anatomi Sesi 4 Blok 2.6 Elderly

“ brain vascularisation and ventricular system;

integrated and sense organs “

yuan’s !nk
PART 1

SCALP

Scalp / kulit kepala terdiri atas 5 lapisan yaitu sesuai dengan namanya :

-    Skin (kulit)

-    Connective tissue (jaringan ikat)

-    Aponeurosis / galea fibrosa

-    Loose connective tissue (jaringan ikat longgar) à membentuk ruangan potensial : spatium subgaleal

-    Periosteum (duramater pars endostealis)

Dari kelima lapisan tersebut, lapisan Loose connective tissue lah yang merupakan danger area. Jika terjadi infeksi kulit kepala, maka infeksi tersebut akan menyebar di loose connective tissue tersebut lalu reaksi inflamasi tertampung di daerah orbita manjadikan black eye. Jika infeksi manjalar ke intracranial, yang terjadi adalah meningitis / encephalitis.

MENINGES

Meninges adalah jaringan ikat pembungkus otak & medula spinalis. Meninges terdiri atas 3 lapisan yaitu :

-    Duramater / pachymeninx

Duramater adalah lapisan meninges terluar yang padat, keras, tidak elastis yang terdiri atas :

* lamina endostealis à jaringan ikat fibrosa cranium; hanya ada di cranium saja à jadi medula spinalis tidak punya lapisan ini.

* lamina periostealis à lapisan ini melipat membentuk duplikatura di beberapa tempat yaitu :

ü  Falx cerebri

Falx cerebri ada di linea mediana di antara kedua hemispherium cerebri.

Batas:     inferior àcorpus callosum (dilewati sinus sagitalis inferior)

superior à cranium, di linea mediana sampai protuberentia occipitalis interna (dilewati sinus sagitalis superior)

anterior à crista galli os ethmoid

                posterior à lanjut jadi falx cerebelli (dilewati sinus rectus)

ü  Tentorium cerebelli

Tentorium cerebelli menjadi atap fossa cranii posterior yang memisahkan cerebrum dengan cerebellum. Semakin ke lateral, tentorium menempel miring ke arah caudal.

Batas :   anterior / rostral à bebas, membatasi incisura tentorii (dilewati pedunculus cerebri), lanjut nempel di processus clinoideus ossis sphenoidalis

posterior à linea transversa os occcipital (dilewati sinus transversus)

                medial à falx cerebri (dilewati sinus rectus)

lateral à sulcus superior pars petrosa os temporal (dilewati sinus petrosus superior)

ü  Falx cerebelli

Falx cerebelli adalah kelanjutan falx cerebri yang berbentuk segitiga di incisura cerebellaris superior (celah diantara kedua hemispherium cerebelli)

Batas :    anterior à vermis cerebelli

                posterior à crista occipitalis interne (dilewati sinus occipitalis)

                superior à posteroinferior tentorium cerebelli (dilewati sinus rectus)

                inferior à gak ada, kan bentuknya segitiga

ü  Diafragma sellae

Diafragma selle adalah lembaran kecil yang menjadi atap selae turcica. ia punya lubang sebagai tempat jalannya infundibulum/tangkai hypophysis

Duramater diinervasi oleh NC V (nervus trigeminus), NC X (nervus vagus) dan serabut saraf simpatis.

* n. etmoidalis (cabang NC V₍₁₎/n.opthalmicus) à falx cerebri + fossa cranii anterior

* r. recurrens tentorii (cabang NC V₍₁₎) à tentorium cerebelli + falx cerebri bagian posterior

* cabang NC V₍₂₎ (n. maxillaris) dan NC V₍₃₎ (n. mandibularis) à fossa cranii media

* serabut saraf simpatis (bersama a. meningea media) à duramater, bukan vasa otak

* rr. recurrentes n. spinalis à duramater medulla spinalis

-    Arachnoid / arachnoidmater

Arachnoid membungkus otak dengan agak longgar. Ia cenderung mengikuti duramater yang tidak masuk ke sulcus/fissura. Ia hanya masuk pada fissura longitudinalis saja. Arachnoid tersusun atas juluran-juluran halus ke arah piamater membentuk bangunan seperti sarang laba-laba yang disebut trabeculae. Arachnoid juga punya bantak tonjolan yang menginvaginasi ke duramater membentuk granulatio arachnoid / villus arachnoidales / corpus Pacchioni terutama di daerah sinus sagitalis. Granulatio ini berfungsi sebagai klep 1 arah yang mengalirkan cerebrospinal fluid (CSF) ke sinus venosus.

-    Piamater

Piamater meripakan lapisan meninges yang melekat erat pada otak yang mengikuti alur otak membentuk gyrus & sulcus. ia punya vasa kecil yang memberi nutrisi ke lapisan otak dibawahnya. Gabungan piamater dan arachnoid disebut leptomeninges.

Karena tersusun atas lapisan-lapisan, maka akan terbentuk ruangan-ruangan potensial maupun fungsional pada meninges yaitu :

-    Spatium epidural / extradural

Ruangan ini terletak di sebelah luar duramater dan sebenarnya hanya merupakan ruangan potensial saja yang dalam kondisi fisiologis tidak ada tapi bisa terwujud dalam kondisi patologis. Di dalam spatium ini terdapat beberapa vasa darah seperti a. meningea media (lewat titik pternion di kening). Rupturnya arteri ini dapat menyebabkan terjadinya epidural hemorrhage. Karena duramater bersifat tidak elastis dan melekat erat pada cranium, maka darah pada hemorrhage akan tertampung membentuk kantung darah yang disebut epidural hematoma. Pada gambaran radiologis, kantung darah ini akan tampak biconvex. Kantung darah ini akan menekan otak dan termanifestasikan dengan adanya lucid interval yaitu adanya periode sadar diantara 2 periode tidak sadar. Periode tidak sadar pertama terjadi akibat rasa kaget dan trauma yang terjadi. Selanjutnya ada fase sadar yang bisa berlangsung dalam satuan menit atau jam. Dalam fase ini bisa dilakukan anamnesis dengan baik seolah-olah tidak ada trauma serius. Lama-lama korban akan mengalami penurunan kesadaran dengan merasa mengantuk dst (compos mentis à somnolen à stupor à coma) sampai terjadi fase tak sadar kedua.

(eh, eh, ada yang pretes pake gambar diatas kan? Hehe…)

Penekanan otak yang berkelanjutan, dapat menyebabkan herniasi cerebral / obliterasi cisterna yaitu pergeseran sebagian otak yang mendesak bagian otak lainnya. Herniasi dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :

vHernia supratentorii

ü Hernia uncal

Hernia uncal adalah pergeseran uncus melewati tentorium menekan truncus cerebri. Hernia ini cukup sering sebab di sisi medial uncus terdapat space yang cukup kosong. Herniasi uncus juga menekan NC III (n. occulomotor) yang kenampakan klinisnya adalah dilatasi pupil (refleks pupil negatif). Selain itu, bola mata juga tampak inferolateral sebab semua otot bola mata diinervasi oleh NC III selain m.rectus superior (NC VI) dan m. superior oblique (NC IV). Penekanan pada a. cerebri posterior ipsilateral akan meyebabkan iskemi cortex visual primer ipsilateral dan defisit visual field contralateral (contralateral homonymous hemianopia). Manifestasi lain adalah adanya tanda lokalisasi stimulasi yang salah (Kernohan’s notch) jika crus cerebri (telinga mickey mouse) contralateral ikut tertekan sebab berisi tractus corticospinal dan corticobulbar. Bisa juga terjadi hemiparesis ipsilateral. Penekanan yang ektensif bisa menyebabkan robekan vasa darah dan perdarahan (Duret hemorrhages) di mesencephalon dan pons. Tekanan pada mesencephalon menyebabkan postur tubuh decorticated (seperti gambar di bawah), depresi pusat respirasi dan kematian. Hernnia ini bisa berlanjut menjadi hernia central.

ü Hernia central / transtentorial

Hernia central adalah pergeseran ke atas (ascending) atau ke bawah (descending) diencephalon dan lobus temporal otak melewati inchisura tentorii. Yang lebih banyak terjadi adalah hernia descending dengan obliterasi cisterna suprasellar yang bisa meregangkan cabang-cabang a. basilaris menyebabkan Duret hemorrhage. Bisa juga terjadi intracranial hypotension syndrome. Hernia ascending disertai dengan obliterasi cisterna quadrigemina.

ü Hernia cingulate / subfalcine

Hernia cingulate adalah pergeseran gyrus cinguli pada lobus frontal melewati bagian bawah falx cerebri. Pergeseran ini biasanya hanya menekan a. cerebri anterior dan bisa berkembang menjadi hernia central. Gejala yang muncul tidak spesifik, bisa berupa postur abnormal dan koma. Hernia ini dianggap menjadi prekursor hernia tipe lain.

ü Hernia transcalvarial / external

Hernia transcalvarial ditandai dengan penekanan otak melewari calvaria cranii yang mengalami fraktur atau bekas operasi (craniectomy)

vHernia infratentorii

ü Hernia upward / upward cerebellar / upward transtentorial

Hernia upward terjadi jika cerebellum tergeser ke atas melewati tentorium sehingga mesencephalon tertekan oleh inchisura tentorii dan bergeser ke bawah.

ü Hernia tonsilar / downward cerebellar / conning

Hernia tonsilar ditandai dengan tonsila cerebelli yang bergeser ke bawah melewati foramen magnum sehingga menekan truncus cerebri bawah dan medulla spinalis atas sehingga bisa terjadi disfungsi kontrol respirasi dan fungsi jantung. Hernia ini juga disebut Chiari Malformation (CM) atau Arnold Chiari Malformation (ACM). Nama lainnya lagi adalah ektopi cerebellar (minimal 5 mm cerebellum melewati foramen magnum).

-    Spatium intradural à celah diantara duramater lamina endostealis dan meningealis; berisi sinus duramatris (dibahas di bagian vaskularisasi)

-    Spatium subdural

Ruangan ini berada diantara duramater dan arachnoid yang sebenarnya juga merupakan ruangan potensial saja. Kondisi patologis yang membentuk ruangan ini bisa berupa subdural hemorrhage. Hemorrahge ini terjadi akibat ruptur pada bridging vein. Secara anatomis, bridging vein adalah vena yang menyeberang dari dalam parenkim otak menuju sinus duramatris menembus lapisan meninges. Pada saat trauma terjadi, cranium & duramater akan bergerak secara tidak sinkron dengan gerakan otak & arachnoid sebab ada shock absorber yaitu CSF. Karena ketidaksinkronan gerak ini, maka bridging vein akan terkoyak dan terjadilah subdural hemorrhage. Pada hemorrhage ini, darah akan tersebar pada spatium sebab pada dasarnya arachnoid & duramater memang tidak melekat erat. Dengan begitu, pada gambaran radiologis akan tampak gambaran darah berbentuk semilunar mengikuti bentuk kepala. Karena darah terdistribusi merata di spatium, tidak ada penekanan otak pada awalnya. Gejala baru muncul setelah kira-kira 2 minggu setelah darah terkumpul banyak dan mulai menekan otak (ada space occupying time).

-    Spatium subarachnoid

Spatium ini berada di antara arachnoid dan piamater. Ruangan ini merupakan ruangan fungsional yang secara fisiologis ada dan berisi cerebrospinal fluid (CSF). Spatium subarachnoid membentuk pelebaran di beberapa tempat yang disebut cisterna.

* cisterna pontis (pontocerebellar) à di depan pons

* cisterna chiasmatica à di bawah chiasma opticum

* cisterna interpeduncularis / basalis à di atas pons, di antara telinga mickey mouse

* cisterna ambiens à di kanan kiri pons

* cisterna cerebellomedularis / magna à di bawak cerebellum

* cisterna quadrigemina à di belakang colliculus

Di spatium ini, dapat ditemui banyak arteri dan vena cerebri (circulus wilisi dll, dibahas di bagian vaskularisasi). Rupturnya vasa darah tersebut bisa menyebabkan subarachnoid hemorrhage. Ruptur vasa darah ini sering terjadi terutama pada kasus aneurisma berry yaitu pelebaran vasa darah lokal berbentuk kantong akibat melemahnya tunica muscularis vasa.

                        

BRAIN VASCULARISATION

v  Arterial Supply & Distribution to Brain

Sumber utama suplai darah ke otak didapat dari arteri carotis interna dan arteri vertebralis.

-          a. carotis interna à masuk cranium melewati canalis caroticus à jalur membelok (sehingga mudah terjadi aneurisma) àbercabang membentuk :

ü  a. opthalmica à memiliki cabang yaitu a. lenticulostriata media (ke globus pallidus & putamen)

ü  a. cerebri media à bercabang membentuk a. choroidalis anterior (ke plexus choroideus di ventriculus tertius) dan a. lenticulostriata lateral / Charcot artery (ke nucleus caudatus)

-          a. vertebralis à naik lewat foramen transversus C5-C1

Kedua arteri tersebut menyalurkan darah ke dalam sistem anastomosis yang disebut circulus arteriosus willisi. Sistem anastomosis ini berada si spatium subarachnoid sehingga bila ada ruptur, maka terjadilah subarachnoid hemorrhage.

Dari sistem circulus srteriosus willisi tersebut, akan keluar 3 arteri besar yaitu :

-          a. cerebri anterior à cabang dari a. carotis interna yang menjulur ke depan, arteri kanan dan kiri dihubungkan oleh a. communicans anterior, sebelum hubungan dinamakan pars precommunicans dan sesudahnya disebut pars postcommunicans. 

-          a. cerebri media à kelanjutan langsung dari a. carotis interna, bercabang membentuk a. lenticularis (ke globus palidus), a. lenticulo optica (ke thalamus opticus), a. lenticulostriata (ke nucleus caudatus)

-          a. cerebri posterior àmerupakan percabangan dari a. basilaris, terhubung dengan a. carotis interna oleh a. communicans posterior.

Distribusi suplai darah arteri ke otak

v  Arteri cerebri anterior

è  Lobus frontal (dari fissura longitudainal – sulcus frontalis superior)

è  Lobus parietal (dari fissura longitudinal – sulcus interparietalis)

è  Batas posterior : sulcus parietooccipital

v  Arteri cerebri media

è  Lobus frontal (dari sulcus frontalis superior – sulcus lateralis)

è  Lobus parietal (dari sulcus frontalis superior – sulcus lateralis)

è  Lobus temporal (dari sulcus lateralis – sulcus temporalis media)

è  Aspek medial polus temporal

v  Arteri cerebri posterior

è  Lobus occipital (semuanya)

è  Lobus temporal (sulcus temporalis media – facies inferior)

è  Lobus temporal (facies medial)

è  Lobus parietal (facies medial)

(biru : a. cerebri anterior; pink : a. cerebri media; kuning : a. cerebri posterior)

v  Arterial Supply & Distribution to Meninges

Suplai darah meninges diampu oleh 3 arteri meningealis yaitu:

v  Arteri meningea anterior à lewat foramen ethmoidalis anterior

v  Arteri meningea media à lewat foramen spinosum

v  Arteri meningea posterior à lewat foramen jugulare

Ketiga arteri tersebut berada di spatium epidural sehingga bila terjadi ruptur akan terjadi epidural hemorrhage (terutama a. meningea media)

v  Vertebrobasilar System

Vertebrobasilar system sebenarnya merupakan bagian dari sistema anastomosa circulus arteriosus willisi. Sistem vertebrobasilar ini adalah penyuplai darah yang berasal dari kedua a. vertebralis yang menyatu membentuk a. basilaris.

# a. vertebralis

* cabang langsung dari a. subclavia dextra et sinistra

* berjalan di foramen transversus ossis vertebrales C5-C1

# a. basilaris

* berjalan di sulcus basilaris di sebelah median anterior pons

* punya beberapa cabang kecil yaitu a. cerebelli superior, a. mesencephalica, aa. pontis, a. labyrinthi (ke telinga dalam lewat MAI), dan a. cerebelli inferior anterior.

# a. spinalis anterior

* sesuai namanya, arteri ini ada di anterior medula spinalis, mandapat suplai darah dari a. vertebralis sesaat sebelum menyatu, mengalirkan darah ke bawah.

Jika ada obstruksi di salah satu a. subclavia, maka akan terjadi insufisiensi vertebrobasilar. Darah akan mengalir melewati salah satu a. vertebralis dan begitu sanpai di percabangan, darah akan terbagi 2 yaitu separuh menuju a. basilaris (menyuplai otak) dan separuhnya lagi ke a. vertebralis menuju a. subclavia (menyuplai ekstremitas atas). Karena suplai ke otak menjadi 25% saja, maka insufisiensi ini menimbulkan hipoksia cerebral. Efek pertama insufisiensi, akan diterima oleh arteri-arteri kecil terlebih dahulu seperti a. labyrinthi (telinga berdenging, tinnitus), baru diikuti oleh arteri-arteri yang lebih besar seperti a. cerebelli (terjadi disequilibrium dsb.)

                

 Nb. Kebutuhan darah di perifer = tekanan sistolik; kebutuhan darah di coroner / jantung = tekanan diastolik; kebutuhan darah di otak = MAP / mean arterial pressure = (2 diastole + sistole) / 3

v  Sinus Venosus/ Sinus Duramatris

Sinus duramatris merupakan pelebaran dan modifikasi vena yang berada di intradural yaitu ruangan potensial yang terbentuk di antara duramater pars endosteal dan pars meningeal. Sinus duramatris mendapat suplai dari 3 sumber yaitu vv. cerebri, vv. diploicae, vv. emissariae. Khusus untuk sinus sagitalis superior, juga mendapat CSF dari granulatio arachnoid. Berdasarkan jumlahnyanya, ada 2 macam sinus duramatris, yaitu :

ü Sinus duramatris tunggal

Ø Sinus sagitalis (longitudinalis) superior à di superior falx cerebri, berasal dari v. nasalis (foramen caecum)

Ø Sinus sagitalis (longitudinalis) inferior à di inferior falx cerebri, dari vena facies medial otak

Ø Sinus rectus à batas falx cerebri dan falx cerebelli (diantara kedua tentorium cerebelli), lanjutan dari v. cerebri magna (v. Galen)

Ø Sinus occipitalis à di posterior falx cerebelli, merupakan sinus terkecil, bermula dari foramen magnum, menerima darah dari vv. cerebellaris inferior

ü Sinus duramatris berpasangan

Ø Sinus transversus à di posterior tentorium cerebelli, menerima darah dari sinus rectus, sinus occipitalis & sinus sagitalis superior, berlanjut membentuk sinus sigmoid

Ø Sinus sigmoid à kelanjutan sinus transversus, menerima darah juga dari v. cerebralis inferior & v. cerebellaris, bermuara ke v. jugularis interna di foramen jugulare

Ø Sinus cavernosus à di kanan kiri sella turcica (corpus os sphenoid), merupakan sinus terbesar, menerima darah dari vv. cerebrales media & vv. opthalmica superior, sinus kanan & kiri dihubungkan oleh sinus intercavernosi

Ø Sinus petrosus superior à di sulcus perosi superior os temporal, menerima darah dari sinus cavernosus, bermuara di sinus transversus

Ø Sinus petrosus inferior à di sulcus petrosi inferior os temporal, menerima darah dari sinus cavernosus, bermuara di v. jugularis interna

Ø Sinus sphenoparietalis à di crista alae minor os sphenoid, bermuara di sinus cavernosus

Arah aliran darah dalam sinus

v  Venous Drainage

Selain sinus, dapat pula ditemukan adanya vena-vena cerebri di lapisan subarachnoid. Vena tersebut dibagi menjadi :

* vena superficial / cortical

- v. cerebri media

- v. anastomotica magna à bridginng vein à sinus sagitalis superior

- v. anastomotica parva à bridging vein à sinus transversus

* vena profunda

- v. basalis à v. cerebri interna à v. cerebri magna à sinus rectus

Distribusi drainase vena

ü  v. cerebri superior à drainase bagian superolateral otak à sinus sagitalis superior

ü  v. cerebri media superficial & inferior à drainase bagian inferior, posteroinferior, hemispher bagian profunda à sinus rectus , sinus transversus, sinus petrosus