Pathophysiology & Differential Diagnoses of Headache

Catatan Kuliah

“ Pathophysiology & Differential Diagnoses of Headache ”

dr. Yudiyanta, Sp.S

Oleh : yuan’s !nk

Bismillah… 

Headache / sakit kepala adalah perasaan nyeri pada kepala baik berdenyut, seperti terikat, dull, tender maupun terbakar dengan intensitas mild moderat ataupun severe. Secara epidemiologi, >90% dewasa pernah merasahkan headache dengan 76% wanita dan 57% pria setidaknya mengalaminya 1 kali dalam 1 bulan. Headache rekuren terjadio pada 25% dewasa dengan 4% nya mengalami headache setiap hari.

Evaluasi headache diawali dengan penggalian riwayat meliputi karakteristik, gangguan fungsional, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat keluarga, pengobatan sebelum dan sekarang, riwayat psikososial dan review system. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis. Tidak ada tes yang menjadi gold standar atau marker biologis headache sehingga kunci diagnosis headache adalah melalui penggalian riwayat yang baik, efektif dan efisien.

Klasifikasi dan kriteria diagnosis headache dikeluarkan oleh International Headache Society (IHS) tahun 2004 dalam wujud ICHD-2 (The International Classification of Headache Disorders 2^nd edition). Berdasarkan guidelaine ini, headache dibagi menjadi :

Ø  Headache primer

Headache primer merupakan headache yang tidak diasosiasikan dengan patologi atau kelainan lain yang menyebabkannya. Headache ini masih dibagi berdasarkan profil gejalanya menjadi :

v  Migraine

Migraine adalah headache primer yang sering menyebabkan disabilitas. Menurut WHO, migraine adalah penyakit ke-19 yang menyebabkan disabilitas. Migraine dibagi menjadi 2 subtipe yaitu:

·         Migraine tanpa aura

Nama lain : common migraine/hemicrania simplex

Kriteria diagnosis :

A.       Minimal 5 serangan memenuhi syarat criteria B-D

B.       Serangan headache berlangsung 4-72 jam (tidak diterapi atau gagal diterapi)

C.       Headache dengan minimal 2 karakteristik berikut .

1. Lokasi unilateral,

2. Kualitas pulsating,

3. Intensitas moderate atau severe,

4. Memberat dengan atau menyebabkan menghindari aktivitas fisik (e.g. berjalan, naik tangga)

D.      Selama headache minimal ada 1 tanda berikut.

1. Nausea dan/atau vomiting,

2. Photophobia dan phonophobia

E.       Tidak masuk kategori lain..

·         Migraine dengan aura

Nama lain : opthalmoplegic migraine/ classic migraine/ hemiparesthetic migrain/ hemiplegic  atau aphasic migraine/ migraine accompagnee/ complicated migraine

Deskripsi : kelainan rekuren yang termanifestasi berupa serangan gejala neurologis fokal reversible yang biasanya muncul gradual 5-20 menit dan berlangsung <60 menit.

Criteria diagnosis :

A.       Minimal 2 serangan memenuhi criteria B

B.       Migraine aura memenuhi criteria :

ü  Aura berupa 1 dari berikut (bukan kelemahan otot)

·         Gejala visual yang fully reversible à bentuk positif (kerlip cahaya. bintik, garis) atau bentuk negative (loss of vision)

·         Gejala sensoris yang fully reversible à bentuk positif (rasa tertusuk jarum) atau bentuk negative (kebas)

·         Gangguan bicara disfasik yang fully reversible

ü  Minimal 2 dari berikut

·         Gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral

·         Minimal 2 gejala aura muncul gradual >5menit

·         Berlangsung > 5 menit dan <60 menit

C.       Tidak masuk kategori lain

Sub sub type :

a)       Typical aura dengan migraine headache

b)      Typical aura dengan non-migrain headache

c)       Typical aura tanpa headache

d)      Familial hemiplegic migraine (FHM)

e)       Hemiplgic migraine sporadic

f)        Migraine tipe basilar

·         Sindrom periodik anak yang biasa menjadi precursor migraine

a)      Cyclical vomiting

Serangan vomit dan nausea episodic rekuren (stereotipikal pada pasien individual) berlangsung dari 1 jam sampai 5 hari berhubungan dengan pucat dan letargi dengan resolusi lengkap antara 2 serangan. Untuk diagnosis dibutuhkan 5 serangan dengan masing-masing serangan minimal ada 4 kali muntah/jam.

b)      Abdominal migraine

Kelainan idiopatik rekuren pada anak yang bercirikan nyeri midline abdomen (periumbilikal atau susah dilokalisasi) episodik yang termanifestasi selama 1-72 jam (tidak diterapi atau gagal diterapi) dengan kondisi normal antara 2 serangan. Nyeri berintensitas moderat sampai severe dengan kualitas dull atau hanya “sore” berhubungan dengan gejala vasomotor, nausea, vomiting,anorexia dan pallor. Untuk diagnosis dibutuhkan serangan 5 kali.

c)       Benign paroxysmal vertigo anak

Kelainan heterogen bercirikan serangan rekuren singkat vertigo tanpa peringatan dan mereda spontan dalam menit atau jam. Diagnosis butuh 5 serangan dengan pemeriksaan neurologis dan fungsi audiometric & vestibular normal diantara 2 serangan. EEG juga normal.

·         Retinal migraine

Criteria diagnosis :

A.       Minimal 2 serangan memenuhi criteria B dan C

B.       Fenomena visual monookular yang fully reversible baik positif maupun negative (e.g. scintillasi, scotoma, blindness) melalui pemeriksaan atau laporan pasien

C.       Timbul migraine tanpa aura selama serangan atau mengikuti dalam 60 menit

D.      Pemeriksaan opthalmologis normal diantara 2 serangan

·         Komplikasi migraine

a)      Chronic migraine

Migraine tanpa aura terjadi >15 hari selama >3 bulan tanpa overuse medikasi.

b)      Status migranosus

Migraine tanpa aura yang berlangsung >72 jam dengan intensitas severe

c)       Persisten aura tanpa infarction

Migraine tanpa aura dengan gejala aura >1 minggu tanpa bukti infark secara radiologis

d)      Migranous infarction

Migraine dengan aura <60 menit berhubungan dengan lesi iskemik otak dibuktikan dengan neuroimaging. 

e)      Migrain-triggered seizure

Seizure terjadi <1 jam setelah oleh migraine dengan aura

·         Probable migraine / migranous disorder

Serangan headache tidak memenuhi salah satu criteria diagnosis migraine

Migraine bukan indikasi untuk dilakukan neuroimaging. Teori munculnya migraine ada macam-macam tapi mekanispe pastinya masih unknown.

-          Teori Neurovaskuler

Pada keadaan tertentu misalanya Stress, terjadi hiperaktivitas saraf adrenergik, yang melepaskan NA dan 5HT berlebihan dengan daya vasokontriksi kuat. Akibatnya terjadi kekurangan penyaluran darah di otak dan timbul hipoksia. Hipoksia ini menyebabkan fase prodromal dan aura, juga mendorong sel-sel otak untuk mensekresi neurokinin. Zat-zat mediator ini mengakibatkan vasodilatasi dari arteri extracranial, antara lain arteri leher. Oleh karena itu penyaluran darah ke otak bertambah dan terjadilah udema. Membran dari sel-sel dengan hipoksia menjadi lebih permeabel bagi ion-ion kalsium, yang kemudian menginvasi sel-sel itu dengan menimbulkan vasospasme.

-          Teori Agregasi Trombosit.

Semua serotonin dalam darah diangkut oleh trombosit, bergumpal dibawah pengaruh induktor seperti adrenalin(stress) dan tiramin (keju) pada orang-orang yang peka. Pada proses agregasi ini, serotonin dilepaskan kedalam darah yang membuat trombosit lain lebih peka terhadap induktor tersebut. Dengan demikian, pada migrain proses agregasi mempercepat diri dan berlangsung lebih cepat daripada keadaan normal. Oleh karena itu, pada permulaan serangan kadar serotonin (dan NA) dalam darah naik sedikit, tetapi kemudian menurun, sedangkan dalam urin kadar metabolitnya (5HIAA) meningkat. Serotonin menimbulkan vasodilasi atau konstriksi, tergantung dari tipe reseptor 5HT yang berada di pembuluh tertentu.

-          Teori Spreading Depression untuk Migrain Klasik

Pada tahun 1955 dilakukan dengan injeksi Xenon-133 radioaktif di arteri leher penderita migrain klasik pada permulaan serangan dengan menggunakan alat tomografi canggih untuk membentuk gambar potongan bagian tubuh (PET=Positron Emission Tomography). Penelitian ini menunjukan bahwa semula terdapat kekurangan penyaluran darah dibagian belakang kepala. Hipoperfusi ini berangsur-angsur menjalar ke bagian depan kepala selama fase aura dan jauh sampai fase nyeri kepala. Penelitian ini menunjukkan bahwa migrain klasik mungkin sekali disebabkan oleh suatu “cortical spreading depression“, yaitu suatu gelombang depolarisasi dari neuron dan sel-sel glia yang berangsur-angsur meluas keseluruh permukaan cortex.

Aktivasi antidromik pada nervus trigeminal (terutama NC V1) menyebabkan dilepaskannya neurotransmitter substansi P, neurokinin A (NKA) dan calcitonin gene related peptide (CGRP) beserta serotonin, glutamate, prostaglansin serta sitokin inflamasi yang berikatan dengan reseptor di vasa darah menyebabkan vasodilatasi. Hal ini mengakibatkan ekastravasasi plasma protein dan inflamasi. Hal ini mereaktivasi NC V yang kemudian di relay ke nucleus trigeminal, lalu ke thalamus dan cortex. Sensitisasi perifer menimbulkan nyeri berdenyut karena denyutan arteri dan meningkat dengan aktivitas. Sensitisasi central menimbulkan nyeri resisten terhadap terapi.

v  Tension-type headache (TTH)

Nama lain : tension headache, muscle contraction headache, psychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, essential headache, idiopathic headache, psychogenic headache

Criteria diagnosis

A.       Minimal 10 episode terjadi dengan frekuensi tergantung sub sub-tipe masing-masing dan memenuhi criteria B-D

B.       Headacheberlangsung dari 30 menit sampai 7 hari

C.       Headache dengan 2 ciri berikut :

1.       Lokasi bilateral

2.       Kualitasnya pressing/thinghting (non-pulsating)

3.       Intensitas tergantung sub-subtipe

4.       Tidak diperparah oleh aktivitas fisik rutin seperti jalan atau naik tangga

D.      Ada 2  ciri berikut

1.       Tidak ada nausea atau vomiting (bisa ada anorexia)

2.       Tidak >1 photophobia atau phonophobia

Ada 2 sub-subtipe yaitu yang diperberat dengan manual palpasi pericranial & yang tidak. Berikut ini klasifikasi dari TTH. Setiap macam ini harus memenuhi criteria diagnosis TTH diatas dulu kecuali keterangan yang disampaikan di bawahnya.

ü  Infrequent episodic tension-type headache

·         Setiap episode terjadi < 1 hari/bulan rata-rata (<12 hari/tahun)

·         Intensitas moderat sampai severe

ü  Frequent episodic tension-type headache

·         Setiap episode terjadi >1 tapi <15 hari/bulan selama minimal 3 bulan (>12 dan <180 hari/tahun)

·         Intensitas mild sampai moderate

ü  Chronic tension-type headache

·         Setiap episode terjadi >15 hari/bulan selama minimal 3 bulan (>180 hari/tahun)

·         Intensitas mild sampai moderat

·         Berlangsung dalam beberapa jam atau bisa berlanjut

ü  Probable tension-type headache

·         Memenuhi criteria tension type headache tapi kurang salah satu ciri wajibnya

v  Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgia

Nama lain: hemicranias continua, cilliary neuralgia, erythro-melalgia of the head, erythroprosopalgia of Bing, hemicranias angioparalitica, hemicranias neuralgiformis chronica, histaminic cephalalgia, Harton’s headache, Harris-Harton’s headache, petrosal neuralgia (of Gardner), migranous neuralgia (of Harris).

Criteria diagnosis

A.       Headache berlangsung minimal 5 serangan memenuhi criteria B-D

B.       Nyeri orbital, supraorbital dan atau temporal yang severe atau very severe berlangsung 15-180 menit tanpa terapi

C.       Ada minimal 1 tanda berikut:

1.       Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakrimasi

2.       Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea

3.       Edema kelopak mata ipsilateral

4.       Keringat facial & dahi ipsilateral

5.       Miosis dan atau ptosis ipsilateral

6.       Rasa restlessness atau agitasi

D.      Serangan berfrekuensi dari 1 perhari sampai 8 kali/hari

Disebut episodic kalau minimal periode antara 2 headache berlangsung dalam 7-365 hari dan ada periode remisi bebas nyeri antara serangan >1 bulan.  Kalau rekurensi >1 tahun tanpa periode remisi atau periode remisi <1 bulan maka disebut kronis.

Paroxysmal hemicranias

Criteria diagnosis

A.       Minimal 10 serangan memenuhi criteria B-D

B.       Serangan nyeri severe unilateral orbital. supraorbital atau temporal berlangsung 2-30 menit

C.       Headache disertai minimal 1 tanda berikut :

1.       Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakrimasi

2.       Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea

3.       Edema kelopak mata ipsilateral

4.       Keringat facial & dahi ipsilateral

5.       Miosis dan atau ptosis ipsilateral

D.      Serangan berfrekuensi >5 kali/hari selama lebih dari separuh waktu dengan bisa ada periode frekuensi rendah

E.       Serangan bisa dicegah dengan terapi indomethacin

Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attack with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT)

Criteria diagnosis

A.       Minimal 20 serangan memenuhi criteria B-D

B.       Serangan nyeri pulsating atau stabbing yang unilateral orbital, supraorbital atau temporal berlangsung 5-240 detik

C.       Nyeri disertai injeksi konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi

D.      Serangan dengan frekuensi dari 3-200 kali/hari

Probable Trigeminal Autonomic Cephalalgia

Criteria diagnosis

Serangan memenuhi semua criteria diagnosis tapi kurang salah satu criteria pentingnya tergantung sub-subtipe masing-masing.

v  Other primary headache

·         Primary stabbing headache

·         Primary cough headache

·         Primary exertional headache

·         Primary headache associated with sexual activity (preorgasmic & orgasmic headache)

·         Hypnic headache

·         Primary thunderclap headache

·         Hemicranias continua

·         New daily persistent headache (NDPH)

Untuk yang other ini Cuma sedikit kasusnya jadigak usah dibahas aja ya. 

Ø  Headache sekunder

Headache sekunder merupakan headache yang timbul berhubungan dengan adanya patologi penyakit lain dan ada sebagai gejala sekunder. Red flag (perlu perhatian lebih) pada headache sekunder di berikan kepada pasien hedache baru atau berbeda lebih dari 50 tahun, headache memburuk, onset tidak jelas dan berat (thunderclap), subakut-progresif dalam sebulan, ada tanda neurologis abnormal, berubah dengan perubahan postur, headache valsava, seizure, dan adanya gejala penyakit sistemik (demam, riwayat HIV, kanker). Klasifikasi headache sekunder didasarkan pada penyebabnya.

Criteria diagnosis

A.       Headache dengan 1 atau lebih karakter berikut dan memenuhi criteria C dan D

B.       Kelainan lain penyebab headache telah diketahui

C.       Headache terjadi dekat dengan kelainan lain dan ada hubungan kausalnya

D.      Headache berkurang dalam 3 bulan setelah terapi sukses  atau remisi spontan kelainan penyebabnya

Prosentase headache sekunder tidah sebanyak headache perimer jadi aku sebutkan sub-sub tipenya saja ya. 

Ni sub sub tipenya (yang dikurung itu klasifikasinya lagi)

·         Headache karena trauma kepala dan leher (posttraumatic headache akut & kronis, whiplash injury, traumatic intracranial hematom, post craniotomy)

·         Headache karena kelainan vascular cranial atau cervical (iskemik stroke/TIA, nontraumatic intracranial hemorrhage, malformasi vascular unruptur, arteritis, nyeri arteri carotis/vertebral, thrombosis vena)

·         Headache karena kelainan intracranial non vascular (tekanan CSF tinggi/rendah, inflamasi non infeksi, neoplasma intracranial, injeksi intratechal, epileptic seizure, chiari malformation)

·         Headache karena substansi atau withdrawalnya (acute substance use, medication overuse, advers event dari medikasi kronis, withdrawal substansi)

·         Headache karena infeksi (infeksi intracranial, infeksi sistemik, HIV/AIDS, post infeksi)

·         Headache karena gangguan homoeostasis (hipoksia, hipercapnea, dialysis, hipertensi arteri, hipotiroid, puasa, cardiac cephalalgia)

·         Headache atau nyeri facial karena kelainan cranium, leher, mata, telinga, sinus, hidung, gigi, mulut atau struktur cranial lainnya (disorser tulang cranial, mata, telinga. Rhinosinus, gigi rahang, TMJ)

·         Headache karena kelainan psikiatrik (somatisasi, psikotik)

Diferential diagnosis headache !!

-          Subarachnoid hemorrhage

-          Shunt failure à shunt ventriculo-peritoneal (tx hidrocephalus) gagal berfungsi

-          Tumor/massa/hematom subdural à peningkatan tekanan intracranial à trias : headache progresif, vomit projektil, papiledema (blur vision)

-          Keracunan karbon monoksida

-          Mountain sickness à karena perubahan gravitasi, tekanan udara & saturasi oksigen

-          Arteritis temporal à inflamasi arteri temporal

-          Glaucoma/sinusitis

-          Cervical sprain à peregangan berlebih

-          Meningitis bacterial/encephalitis à infeksi

-          Headache anoxia/anemia à kekurangan oksigen di otak

-          Krisis hipertensi à hipertensi terkontrol dengan obat yang tiba-tiba berubah menjadi tidak bisa terkontrol à emergency

Indikasi imaging !!

·         Ada danger sign

·         Headache non-akut dan unexplained/temuan abnormal pemeriksaan neurologis

·         Pasien dengan :

-          Gejala meningkat atau resisten terapi

-          Perubahan ciri/pola headache

-          Riwayat keluarga adanya lesi intracranial

Alhamdulillah…

Fin 11 05 05 20 38