Cardiology Emergency

Cardiology Emergency

dr. Nahar Taufiq, Sp.JP

oleh : yuan’s !nk

Cardiac emergency adalah kondisi emergensi yang muncul akibat adanya masalah pada jantung. Ada banyak masalah jantung yang menimbulkan kondisi emergensi seperti : acute coronary syndrome, cardiac arrest, cardiogenic shock, acute pulmonary edema, cardiac dysrhyrmias, aortic disection, acute valve insuffisiency, crisis hypertension, trauma, dsb. Kondisi emergensi yang timbul bisa merupakan akibat langsung masalah jantung seperti gagal sirkulasi dan bisa juga merupakan akibat tidak langsung seperti munculnya edema paru akut yang menimbulkan gagal ventilasi.

Akut pulmonary edema sendiri bisa disebabkan oleh masalah kardiak maupun nonkardiak. Untuk edema paru akut yang disebabkan oleh masalah jantung, lebih sering dikenal sebagai acute on chronic heart failure. Edema paru kardiak terjadi sebagai efek dari masalah utama pada jantung. Sebagai contoh adanya mitral stenosis mambuat darah atrium sinistra susah masuk ke ventrikel sinistra. Dengan begitu tekanan intra-vena pulmonalis meningkat sehingga plasma darah bocor pada kapiler paru dan terjadilah edema paru akut. Kondisi ini hanya terjadi jika masalah jantungnya sudah ada pada level yang tidak biasa (sudah masuk chronic heart failure).

Kelas2 gagal jantung menurut NYHA (New York Heart Association) ada 4 kelas :

·         Kelas I: tidak ada pembatasan kegiatan, tidak ada gejala dari aktivitas biasa.

·         Kelas II: pembatasan kegiatan sedikit/ringan; pasien nyaman pada saat istirahat atau dengan tenaga ringan.

·         Kelas III: pembatasan aktivitas apapun, pasien nyaman hanya pada istirahat.

·         Kelas IV: setiap aktivitas fisik membawa pada ketidaknyamanan dan gejala terjadi saat istirahat.

Setiap kali ada perburukan, kondisi gagal jantung dari kelas berapapun dapat langsung jatuh ke kelas 4. Untuk pemeriksaannya tetap lakukan pengecekan kondisi kongesti/edema paru juga. Jika kejadian edema paru akut ini disertai dengan tanda klinis berupa tekanan darah sistolik <90 mmHg dan sudah diterapi dengan agen inotropik >30 menit tapi tekanan darah sistolknya tetap <90 mmHg, maka disebutnya syok kardiogenik.

Dari banyak kasus di emergensi, kasus terbanyak yang terjadi adalah acute coronary syndrome/ACS (>50%) baru disusul oleh heart acute on chronic heart failure/heart failure cardiogenik dan cardiac disrythmia/aritmia. Tapi kondisi yang paling gawat adalah cardiac arrest yang harus segera ditolong dalam hitungan detik sampai menit dan semua kondisi kegawatan jantung akan berakhir dengan cardiac arrest ini.

Akut koroner sindrom sudah pernah dipelajari di blok 3.2., jadi sekarang tinggal review dikit aja ya. ACS ditandai dengan gejala berupa chest pain yang khas. Chest pain/angina pectoris sendiri bisa dibedakan menjadi stable angina pectoris dan unstable angina pectoris.

·         Stable angina pectoris à rasa nyeri di dada yang muncul setelah beraktifitas berat dan menghilang setelah istirahat. Angina ini tidak termasuk ACS

·         Unstable angina pectoris à rasa nyeri dada khas yang muncul setelah berakifitas dan tidak membaik dengan istirahat.

Rasa nyeri dada khas pada ACS adalah rasa nyeri yang sangat seperti ditindih, terbakar, kram, perih dan menyebar ke rahang, leher, punggung serta lengan kiri dan disertai keluhan sistemik eg. vomit, keringat dingin/diaphoresis à benar-benar keringat dingin (bukan merasa dingin) dan pasien benar-benar sampai ganti baju.

Selain unstable angina, spectrum ACS juga memuat kondisi myocard infark baik STEMI maupun NSTEMI.

·         STEMI (ST Elevation Myocard Infarct) à nyeri dada khas >20 menit disertai dengan peningkatan cardiac enzyme & adanya gambaran ST elevasi pada EKG

·         NSTEMI (Non-ST Elevation Myocard Infarct) à nyeri dada khas >20 menit disertai dengan peningkatan cardiac enzyme dan tanpa gambaran ST elevasi pada EKG

Contoh kasus ni. Seorang laki-laki 55 tahun datang ke emergensi dengan keluhan sakit dada. Pasien tersebut memiliki penyakit diabetes mellitus dan kebiasaan merokok. Apa yang harus dilakukan dokter?

à anamnesis cepat : onset, tipe, presipitasi pain dll. Cari tahu sakit dada kardiovaskuler atau nonkardiovaskuler. Kalau tipe kardiovaskuler cari tahu cardiac (eg. angina) atau vaskuler (eg. aortic dissetion). Misalkan pasien menderita chest pain tipe angina. Dokter harus berpikir angina yang mana? stabil ato tidak stabil? Kalau angina tidak stabil, tipe yang khas infark ato sekadar tidak stabil saja. Kalau ternyata infark, apakah STEMI atau NSTEMI. Dan proses anamnesis ini harus sudah tuntas dalam 10 menit.

à pemeriksaan vital sign langsung lakukan EKG. EKG bukan alat diagnostic untuk STEMI tapi perlu dilakukan EKG serial atau monitoring segmen ST pada pasien dengan sangkaan STEMI. EKG ini sangat membantu sebagai alat deteksi dini dan harus diterima dokter dalam 10 menit kedatangan pasien STEMI.

Misalkan pada pasien tadi didapati STEMI daerah anterior, BP 110/70 mmHg, nadi 100x/menit, RR 18x/menit, dan hasil pemeriksaan fisik lainnya normal. Saturasi oksigen dari pulse oximertry adalah 96%. Trs apa yang dilakukan berikutnya?

à langsung lakukan tindakan (MONA_CO = morfin, oksigen, nitrat/nitrogliserin, aspirin, clopidogrel) baru dilakukan pemeriksaan laboratorium/lainnya. Tidak perlu menunggu hasil lab karena sudah cukup jelas dari gejala & EKG.

1. Berikan oksigen kalau saturasi <94% atau pada saturasi >94% dengan distress respirasi (takipneu dsb)

2. aspirin (antiplatelet) & clopidogrel

3. nitrogliserin. Perhatikan tekanan darah sistolik harus >90mmHg, tidak ada bradikardi, dan tidak mengkonsumsi sidenafil dalam 24 jam terakhir karena akan terjadi potensiasi terhadap nitrat yang menyebabkan takanan darah menjadi drop.

4. kalo masih chest pain baru berikan morfin.

à ambil darah untuk dilakukan cek lab.

Pilihan obat untuk terapinya, berbeda antara kelompok STEMI dan NSTEMI sebab kondisi patofisiologi yang terjadi juga berbeda.

·         STEMI à terjadi clot thrombus yang menutup vasa coronaria secara total (total oklusi) di a. koroner à tidak ada aliran darah à iskemi à  infark

Pikirkan cara untuk melakukan reperfusi untuk membuka clot thrombus penyumbat tersebut. Cara reperfusi ada 2 macam yaitu :

-          menggunakan agen trombolitik/fibrinolitik

istilah yang tepat adalah fibrinolitik sebab agen tersebut memecah ikatan benang-benang fibrin yang mengikat thrombus. Setalah benang fibrin terurai, thrombus-trombus kecil tetap ada tapi akan terbawa mengikuti arus aliran darah. Syarat pemberian agen fibrinolitik ini adalah tidak ada kontraindikasi sebab fibrinolitik mengganggu cascade koagulasi yang bisa mengakibatkan perdarahan tidak berhenti.

-          secara mekanik dengan CABG (coronary artery bypass graft) atau dengan stent

·         NSTEMI à cek cardiac marker untuk membedakan UAP atau NSTEMI. Diagnosisnya kemudian menjadi unstable angina pectoris dengan diferensial diagnosisnya NSTEMI

-          Manajemen awalnya sama seperti STEMI mulai dari oksigenasi dan seterusnya. Yang berbeda adalah agen farmakologis yang dipakai. Pada NSTEMI à oklusi a. coronaria terjadi secara parsial sehingga masih ada aliran darah ke distal. Jadi tidak perlu dilakukan pemberian fibrinolitik sebab risikonya terlalu besar. Yang diberikan adakag agen antikoagulan untuk mencegak koagulasi berlanjut. Agen antikoagulan yang bisa dipakai adalah heparin

Hampir semua kegawatan kardiovasa kalau tidak ditangani sempurna, pasien bisa jatuh ke kondisi cardiac arrest.

Kasus 2.

Pasien nyeri dada khas infark, BP 110/70 mmHg, nadi 100x/menit, RR 18x/menit, pulse oximetry 96%, EKG ada ST elevasi. Sudah dilakukan terapi awal dengan pemberian fibrinolitik tapi justru terjadi kejang tonik klonik terus pasien diams aja. Apa yang harus dilakukan dokter?

Guideline AHA 2005 à Airway Breathing Circulation (ABC)

Guideline AHA 2010 à Circulation Airway Breathing (CAB)

1.      cek respon pasien sambil menilai pernafasan apakah ada atau tidak. Menurut guideline sekarang, tidak perlu cek airway (head tilt chin lift, look listen feel) tapi cukup dinilai ada atau tidak nafasnya, lalu semisal ada nafas, normal atau tidak nafas tersebut. Jika tampak abnormal (agonal, gasping, atau beda dengan pernafasan normal) langsung aktifkan emergency system yang ada dengan memanggil bantuan. Penolong tidak mugkin bekerja sendiri. Minta orang lain mengambilkan AED (automated electrical device)/defibrilator. AED biasanya ditempel di dinding ditutup kaca dan ditandai dengan warna oranye. Tapi di Indonesia belum ada fasilitas seperti ini. Baru ada di Bandara Internasional Sukarno-Hatta sama di Ngurah Rai-Bali

2.      cek pulse dalam waktu <10 detik. Jika penolong adalah orang awam dan kurang terlatih, tidak perlu dilakukan pengecekan pulse ini sebab memperlama penundaan CPR. Tapi untuk tenaga medis dan terlatih, harus bisa melakukan pengecekan nadi ini. Jika ditemukan nadi negative, langsung lakukan CPR 30x terus rescue breath 2x. siklus ini diulang sampai AED/defibrillator/alat yang bisa menganalisa ritme datang. Kalau masih lama datangnya, teruskan CPR-rescue breath 30:2 sampe 5 siklus baru diteruskan recek pulse. Kalau masih negative, ulangi siklus lagi sampai pengecekan nadi digantikan oleh alat analisa ritme.

Untuk lebih mudahnya, ikuti saja algoritma berikut.

 

3.      defibrillator/AED datang. Buka. Ambil paddle nya. Buka plastic penutupnya. Tempelkan 1 paddle di apex dan 1 lainnya kira-kira di sternum lateral kanan atas (white to the right, red to the ribs). Waktu menempelkan ini, CPR tetep dilakukan. Nyalakan AED dengan menekan tombol TURN ON kemudian mesinnya akan mengatakan “Stop CPR”. “Don’t touch the patient”. AED akan manganalisa irama apakah shockable atau tidak. Kalau tidak, AED akan mengatakan untuk melanjutkan CPR à “start CPR”. Kalau shockable, AED mengatakan “give shock”. Tekan tombol pada paddle untuk mengeluarkan energy.

·         Irama shockable : ventrikel fibrilasi (VF), ventrikel takikardi tanpa nadi (pulseless VT)

·         Irama unshockable : asistol, pulseless electrical activity (PEA)

Jika yang datang adalah defibrillator, lakukan analisa dengan defibrilator. Pasang lead defib saat CPR masih dilakukan. Turn On monitor. Setelah 5 siklus CPR, stop CPR, baca irama EKG di monitor secara manual. Keterampilan dokter untuk membaca EKG diperlukan di sini. Tentukan apakah irama shockable atau tidak. Jika tidak, lakukan CPR. Jika shockable, charge kira-kira 3 menit. Selama charging ini, pasien tetap diberikan CPR. Untuk energy yang dihantarkan, pilih 360 Joule jika monofasik atau 200 Joule kalau bifasik. Setelah charging selesai, stop CPR. Katakan “I’m clear” dan pastikan diri kita tidak menyentuk pasien. Lalu “you clear” pastikan tudak ada orang lain yang menyentuk pasien. Terakhir katakana “everybody clear” dan pastikan sekali lagi tidak ada samasekali yang menyentuk pasien. Lalu pencet tombol shock. Setelah itu, lanjutkan CPR. Jadi jangan hilangkan kesempatan pasien untuk mendapatkan kompresi sirkulasi.

Ingat !! yang langsung diberikan shock adalah irama VT pulseless. Jadi, semisal irama VT ditemukan, cek dulu apakah ada pulse atau tidak. Kalau ada, tinggal CPR saja tidak perlu shock.

Jadi, tujuan utama resusitasi adalah :

1.      return of spontaneous circulation (ROSC)

2.      oplimalkan sirkulasi

3.      cegah agar tidak kembali ke kardiak arrest

            

 alhamdulillah 

fin 11 10 18 18 05

management parkinson

Catatan Kuliah

“ Management of Parkinsonism and Parkinson’s Disease ”

dr. Subagya, Sp.S

Oleh : yuan’s !nk

Bismillah… langsung dimulai aja ya…

Manajemen Parkinson disease dapat dibagi menjadi 3 berdasarkan tahapannya yaitu manajemen tahap awal, tahap pertengahan dan manajemen tahap lanjut.

ž  Manajeman fase awal

Manajeman awal Parkinson disease dilakukan pada pasien parkindon dengan klasifikasi Hoehn and Yahr 1 sampai 2,5.

Tujuan manajemen awal Parkinson adalah untuk :

·         Meredakan gejala

·         Menurunkan kecacatan fungional à inaktif

·         Mengurangi atau menunda komplikasi terapi obat (diskinesia, fluktuasi motoris)

·         Mengurangi progresi penyakit dengan neuroprotektan

·         Meningkatkan kapasitas fisik

Terapi fase awal dilakukan dengan terapi neuroprotektif agent dan terapi simtomatik dengan obat farmakologis.

Ø  Agen neuroprotektan

Agen neuroprotektan dapat melindungi saraf dari kerusakan. Obat yang tergolong dalam agen neuroprotektan adalah vitamin E, riluzone, coenzim Q10, levodopa, pramipexole, ropinirole, amantadine, selegiline,  rasagiline, creatine dll.

Karena sifatnya yang melindungi sel saraf, agen neuroprotektan ini dapat mengurangi penyebab dasar kehilangan neuron penghasil dopamine. Sebenarnya tidak ada terapi neuroprotektan yang spesifik pada neuron dopamine untuk penyakit Parkinson.

Ø  Obat simtomatik

Obat simtomatik penyakit Parkinson perlu diberikan segera tergantung pada derajat keparahan (gangguan fungsional, efek dalam kehidupan), usia pasien, factor komorbid, risiko intolerance obat fase akut, dan risiko munculnya komlikasi fase lanjut.

Berikut ini algoritma decision making terapi simtomatis Parkinson disease.

Berdasarkan gejalanya, terapi yang dapat diberikan pada fase awal adalah sbb.

·         Tidak ada gangguan fungsional à tunda terapi

·         Gejala ringan à amantadine, selegiline

·         Gejala  spesifik à antikolinergik (tremor), depresi (antidepresan), anxiety (agen anxiolitik)

·         Gangguan fungsional à levodopa, dopamine agonis, COMT inhibitor

Ø  Terapi farmakologis

Tujuan terapi farmakologis pada penyakit Parkinson adalah :

·         Menambah jumlah dopamine yang sampai di otak

·         Stimulasi struktur otak yang bekerja dengan dopamine

·         Memblok aksi penghalang kerja dopamine seperti competitor dopamine (asetilkolin) dan enzim penghancur dopamine (COMT & MAO-B)

Secara umum, terapi farmakologis penyakit Parkinson dibedakan menjadi beberapa kelas yaitu :

v  Agen dopaminergik

·         Levodopa

Levodopa atau L-dopa merupakan obat paling efektif  dan menjadi pilihan pertama untuk meredakan gejala Parkinson disease. Levodopa ini sebenarnya merupakan precursor dopamine. Terapi Parkinson disease tidak langsung diberikan dopamine eksogen sebab dopamine dalam darah tidak dapat menembus blood brain barier. Lain halnya dengan levodopa yang diserap di usus melalui transport aktif menuju darah dan mampu menembus blood brain barier untuk masuk ke otak. Kemudian levodopa dikonversi menjadi dopamine di otak dengan bantuan enzim dopa dekarboksilase.

Berdasarkan guideline yang ada, levodopa diberikan dari dosis rendah dan dinaikkan perlahan. Dosis efikasinya adalah 200-600 mg/hari. Levodopa dengan immediate release memberikan efek cepat dengan durasi yang cepat juga sedangkan levodopa dengan controlled release memberikan durasi lebih lama. Efek samping akut pemberian levodopa adalah adanya nausea, dizziness dan somnolen à beri tahu pasien/keluarga pasien.

·         Dopamine agonis à ropinirole, pramipexole, pergolide, bromocriptine

Agen agonis dopamine merupakan agen mirip dopamine yang mampu berikatan dengan reseptor dopamine dan mengaktifkannya. Agonis dopamine ini semacam dapat menggantikan fungsi dopamine yang kurang untuk mengaktifkan reseptor dopamin. Agen agonis dopamine tidak mengalami konversi metabolic melewati neuron nigrostriatal dan tidak ada penundaan absorbsi akibat kompetisi dengan asam amino diet. Karena kerjanya yang mengaktivasi reseptor dopamine, agen agonis dopamain ini dapat bekerja lebih lama dibandingkan levodopa. Karenanya, agonis dopamine dapat dipakai sebagai monoterapi dan bisa juga sebagai terapi adjunctif (terapi penyerta disamping terapi utama).

Sebagai terapi adjunctive bersama levodopa, agonis dopamine dapat mengurangi fluktuasi motoris dan diskinesia akibat levodopa. Perlu diinget bahwa dengan kombinasi, dosis levodopa harus dikurangi. Pada pasien elderly, bbisa timbul halusinasi. Karenanya, sangat penting memberikan obat secara gradual.

·         Dopa decarboksilase inhibitor à carbidopa, benserazide

Dopa dekarboksilase adalah enzim yang dapat mengkonversi levodopa menjadi dopamine, Enzim ini selain ada di dalam otak juga dapat ditemukan di perifer. Sebagai akibatnya, terapi levodopa menjadi kurang efektif jika enzim dopa dekarboksilase di perifer terlalu banyak sebab levodopa akan banyak dikonversi menjadi dopamine di perifer dan seperti penjelasan sebelumnya bahwa dopamine tidak mampu menembus blood brain barrier. Untuk itu, enzim dopa dekarboksilase perlu dihambat dengan agen inhibitor dopa dekarboksilase.

v  MAO-B inhibitor à rasagiline, selegiline

MAO-B (monoamine oxidase B) adalah enzim yang dapat merombak dopamine di dalam otak. Jika enzim ini terlalu aktif, dopamine akan semakin sedikit dan Parkinson disese semakin parah. Maka, diperlukan agen penghambat enzim ini yaitu inhibitor MAO-B. Agen ini bisa diberikan sebagai monoterapi ataupun adjunctif bersama levodopa. Sekali lagi, karena dipakai kombinasi, dosis levodopa harus dikurangi. Inhibitor MAO-B dapat bersifat sebagai agen neuroprotektan juga. Dosis efektifnya adalah 5 mg dua kali sehari (breakfast & lunch). Efeksampingnya adalah halusinasi, insomnia, nausea

v  COMT inhibitor à entacapone, tolcapone

COMT (catechol-O-methyl transferase) adalah enzim yang dapat merusak dopamine. Untuk itu enzim ini perlu dihambat dengan agen inhibitor COMT. COMT inhibitor diberikan untuk memperlama durasi kerja levodopa.

v  Agen antikolinergik à trihexylphenydil

Karena berkurangnya dopaminergik, maka keseimbangan akan menyebabkan overreaktivitas kolinergik. Hai ini menimbulkan munculnya gejala seperti tremor. Agen antikolinergik akan menghambat overreaktivitas kolinergik dan sangat efektif mengurangi tremor. Tapi, obat ini sekarang tidak direkomendasikan karena risiko tinggi munculnya efek samping berupa masalah kognitif khususnya pada elderly.

v  Amantadine

Amantadine sebenarnya merupakan agen antivirus yang ditemukan secara tidak sengaja dalam mengurangi gejala Parkinson disease. Amantadine bekerja dengan menghambat asam amino glutamate eksitatorik. Selain itu, amantadin dipercaya meningkatkan pelepasan dopamine dari vesikel dopamine di ujung akson serta mengurangi reuptake dopamine di celah sinaps. Amantadin efektif dalam mengurangi diskinesia yang disebabkan obat, dosisnya adalah 200-300 mg/hari. Efeksamping amantadin meliputi efek otonomik dan psikiatrik.

Terdapat beberapa macam obat yang perlu dihindari oleh pasien Parkinson disease diantaranya : proclorperazine, metoclopramide, perphenazine, flupentixol, chlorpromazine, fluphenzine, haloperidol, pimozide, sulpiride, trifluoperazine.

Berikut ini adalah terapi pilihan manajeman fase awal.

ž  Manajemen fase pertengahan

Manajeman fase pertengahan dilakukan pada pasien dengan klasifikasi Hoehn and Yahr 2 sampai 4.

Tujuan terapinya adalah untuk :

·         Sama dengan fase awal

·         Menjaga & meningkatkan aktivitas khususnya transfer, postur tubuh, grasping/reaching, keseimbangan dan gait

Pada dasarnya manajemen fase pertengahan ini sama dengan manajeman fase akut yakni dengan agen agen penghilang simtom. Berikut algoritma pemilihan obatnya.

ž  Manajeman fase lanjut

Manajeman tahap lanjut Parkinson dikerjakan pada pasien dengan klasifikasi Hoehn and Yahr 5. Pada fase ini banyak komplikasi penyakit Parkinson yang muncul seperti komplikasi motoris (fluktuasi, diskinesia, distonia, freezing/kaku, jatuh), perilaku (depresi, gangguan tidur, psikosis), dan otonom (hipotensi orthostatic, hiperhidrosis, konstipasi, impotensi, inkontinensia/retensi urin).

Tujuan terapi fase lanjut adalah untuk :

·         Sama dengan fase pertengahan

·         Menjaga fungsi vital

·         Mencegah tekanan & kontraktur

Manajemen fase lanjut ini dilakukan dengan pendekatan farmakologis berupa terapi simtomatis dan terapi bedah serta dengan pendekatan nonfarmakologis.

Ø  Terapi farmakologis

Terapi farmakologis dilakukan dengan pemberian obat-obatan simtomatis seperti yang telah di jalaskan sebelumnya. Berikut pilihan obat untuk terapi fase lanjut.

Berdasarkan simtom fase lanjut, obat yang dapat diberikan adalah sbb.

·       Levodopa-response fluctuation

Penyebab fluktuasi respon levodopa dapat dibedakan menjadi sebab perifer (pengosongan lambung lama, protein diet, waktu paruh plasma yang pendek) dan sebab sentral (delivery yang pulsatl ke reseptor striata, gangguan kemampuan penyimpanan, dan perubahan reseptor dopamine). Untuk menanganinya, perlu peningkatan dosis levodopa / dopa decarboksilase inhibitor / dopamine agonis / COMT inhibitor / MAO-B inhibitor dan penyelamatan apomorfin.

·       Peak dose diskinesia

Diskinesia di sini lebih sering berupa chorea daripada distonia dan bisa lebih buruk jika bilateral. Penyesuaian obat yang bisa dilakukan adalah dengan mengurangi dosis levodopa tapi meningkatkan frekuensinya dan menurunkan dosis levodopa dengan menigkatkan dopamine agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor.

·       Off-period diskinesia

Diskinesia periode off muncul saat level levodopa rendah. Periode off ini bisa muncul dengan atau tanpa parkinsonism. Penyesuaian obatnya berupa meningkatkan frekuensi pemberian dopamine (mencegah level dopamine rendah) dan menambah dopamine agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor.

·       Wearing off

Wearing off adalah fluktuasi motoris yang paling sering muncul. Respon ini teratur dan dapat diprediksi penurunannya dalam 2-4 jam setelah pemberian levodopa. Penyesuaian dosisnya dengan mengubah ke menambah frekuensi pemberian levodopa, atau mengurangi levodopa, menambah dopamine agonis atau inhibitor COMT

·       On-off

On off phenomena adalah wujud fluktuasi motoris yang sulit diatasi. Respon off muncul tiba-tiba dan tak dapat diprediksi sebab tidak berhubungan dengan jadwal pengobatan. Penyesuaian obatnya dengan mengurangi levodaopa dan meningkatkan dopamine agonis

·       Diphasic diskinesia

Diskinesia difasik terjadi pada awal dan akhir pemberian obat. Penyesuaian obatnya dengan menambah dopamine agonis.

·       Drug failure

Gagal obat biasanya terjadi karena pengosongan lambung yang buruk atau absorbsi yang buruk. Manajeman yang bisa dilakukan adalah dengan member BSO cair, meningkatkan motilitas lambung dan mengurangi protein diet.

·       Hipotensi orthostatic

Hipotensi orthostatic ditandani dengan kepala terasa ringan, pusing, lelah, nyeri  bahu dan punggung, dan tekanan darah yang turun ketika berdiri. Penanganannya adalah dengan mengurangi agen antihipertensi, mengurangi obat non Parkinson disease, menambah intake garam, stocking kompresi, fludrocortison (0,1-0,4 mg/hari), midodrine (2,5-20 mg/hari)

·       Inkontinensia urin

Jika ada inkontinensia urin, dokter perlu menyingkirkan adanya infeksi saluran kemih. Perlu juga dilakukan evauasi bladder berupa hipereaktif detrusor (beri oxybutinin 5-30 mg/hari atau propanthaline 7,5-15 mg/hari) atau hiporeaktif detrusor (beri phenoxybenzamine atau prazosin).

·       Disfungsi seksual

Jika ada disfungsi seksual, lakukan screening medis penyebab berupa depresi, anxiety atau iatrogenic. Evaluasi bisa dilakukan pada segi urologis (sildenafil) dan juga dari segi endokrin (prolaktin, tertisteron, luteizing hormone, tiroid)

·       Nausea

Nausea / mual bisa terkait pemberian levodopa. Untuk mengatasinya, sarankan administrasi levodopa bersama makanan, beserta carbidopa dan tambahkan domperidon (agen prokinetik à mercepat pengosongan lambung). Teknik ini bisa disarankan pada pemberian obat penyakit Parkinson lainnya juga. Jika masih gagal, tarik obat tersebut, ganti dengan dosis minimal dan perlahan ditingkatkan.

·       Keringat berlebih

Biasanya keringat berlebih terjadi terkait dengan pemberian levodopa terutama saat level di darah sedang tinggi. Manipulasi yang bisa dilakukan adalah dengan menguragi levodopa, menambah agonis dopamine atau COMT inhibitor, menambah carbidopa atau beta blocker

Untuk pemilihan obatnya, bisa mengikuti pertimbangan berdasarkan algoritma berikut.

Ø  Terapi bedah

Indikasi dilakukannya tindakan bedah pada pasien penyakit Parkinson adalah :

-          Parkinson idiopatik tanpa “sindrom plus”

-          Ada gejala disabilitas tidak berespon dengan pengobatan biasa

-          Hoehn and Yahr stage 3 atau lebih 

Tindakan bedah yang dapat dilakukan adalah :

·       Neuroablatif lesi

v  Pallidotomy

Palidotomi dilakukan kontralateral dan efeknya segera muncul. Improvementnya biasanya saling menutupi oleh efek levodopa yaitu mengurangi diskinesia, memperbaiki skor off (sedang) dan on (ringan).

Pasien yang dilakukan palidotomi adalah pasien dengan diskinesia berat, ada fluktuasi, gejala asimetris, responsive levodopa dan tidak ada demensia, gejala bulbar serta gelaja otonom.

v  Thalamotomy

Thalamotomi efektif mengurangi tremor kontralateral tapi kurang efektif mengurangi gejala Parkinson disease yang lain. Thalamotomi bilateral sangat buruk efeknya sebab bisa menimbulkan defisist bulbar, sensoris, dan motoris, komplikasi gait dan bedah lain. Prosedur ini sekarang digantikan dengan deep brain stimulation.

·       Deep brain stimulation

Deep brain stimulation bisa dilakukan pada thalamus, subthalamus atau globus pallidus interna. Prosedur ini lebih efektif daripada terapi medis lain dalam hal waktu dan komplikasi diskinesia, fungsi motor dan qualitas hidup dalam 6 bulan. DBS menjadi prosedur pilihan bedah sebab tidak merusak jaringan otak, reversible, dan bisa disesuaikan dengan progresi penyakitnya.

·       Transplantation

Transplantasi merupakan terapi yang potensial untuk penyakit Parkinson sebab degenerasi neuronnya spesifik (dopaminergik), are atargetnya jelas (striatum) dan reseptor postsinapsnya masih utuh.

Rekomendasi bedah

·         Palidotomi unilateral à penyakit Parkinson asimetris dengan fluktuasi sebagai respon terhadap levodopa, termasuk diskinesia dan distonia stage off

·         Palidotomi bilateral à hindari !!

·         Thalamotomi /  DBS thalamus à penyakit Parkinson dengan dominasi tremor

·         Pilih DBS thalamus > thalamotomi à pasien Parkinson masih muda

·         Bilateral DBS subthamalus à penyakit Parkinson lanjut dengan diskinesia karena levodopa, gangguan gait signifikan, dan gejala aksial atau refraktori medis rigidity dan akinesia

Ø  Nonfarmakologis

·         Nutrisi à konsul gizi untuk pilihan diet seimbang

·         Edukasi à hindari miskomunikasi dan misinformasi

·         Fisioterapi à latihan peregangan teratur

·         Speech terapi

·         Terapi okupasi

·         Parkinson disease society à konseling financial, emosional, professional dan peer support

Alhamdulillah…

Fin 11 05 01 12 20