Seizure in Child

Catatan Kuliah

 “ Seizure in Child “

Dr. dr. Elisabeth Siti Herini, Sp.A(K)

oleh : yuan’s !nk

Definisi

Kejang yang berulang dalam 24 jam dan terjadi tanpa demam, ini masuk dalam sebutan epilepsy. Kelainan lain yang menyebabkan kejang bisa berupa hipoglikemi/kelainan metabolit, kelainan elektrolit pada dehidrasi karena diare berat (hiponatremi, hipernatremi), infeksi CNS dsb. Tapi kejang demam adalah kejang yang tidak termasuk dalam kategori diatas tadi. Kejang pada anak lebih dikenal dengan kejang demam/febrile seizure atau di Jawa dikenal dengan “step” sebab disertai dengan demam. Kejang demam adalah bentuk kejang akut yang terjadi pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Yang dimaksud dengan demam di sini adalah suhu tubuh 37,8°C-38,5°C tanpa disertai adanya infeksi system saraf pusat atau gangguan elektrolit. Jika pasien kejang dengan demam tapi sebelumnya mendapatkan terapi pengobatan epilepsy, kita diagnosisnya tetap epilepsy yang kambuh bukan kejang demam lagi.

Kejang demam nantinya menghilang pada usia sekitar 5 tahun. Secara epidemiologi, di Amerika dan Eropa sekitar 4%. Di Jepang nilai ini lebih tinggi yaitu 10% sebab banyaknya bayi premature dan pendataan surveillance yang lebih baik. Risiko bayi premature untuk kejang lebih tinggi daripada bayi aterm. Di negara tropis risiko juga lebih tinggi sebab tingginya angka infeksi.

Menurut International League Against Epilepsy (ILAE), kejang demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam (suhu >38°C) yang bukan disebabkan oleh infeksi susunan saraf pusat maupun ketidakseimbangan elaktrolit yang terjadi pada anak lebih dari 1 bulan (biasanya 6 bulan – 5 tahun, jarang pada >7 tahun) tanpa adanya riwayat kejang tanpa demam sebelumnya. Ada banyak criteria kejang demam tapi criteria ini selalu diupdate dan diperbaharui. Salah satu bentuk pembaharuannya adalah masalah pemeriksaan EEG yang kini tidak dilakukan lagi sebab tidak mengubah prognosis maupun terapi. EEG boleh dilakukan atas permintaan.

Kejang demam dapat diklasifikasikan menjadi :

-          Kejang demam sederhana (KDS)

KDS bersifat tunggal/tidak berulang, durasi <15 menit, non-fokal/umum

-          Kejang demam kompleks (KDK)

KDK bersifat fokal, multiple (kejang >1 kali dalam 24 jam) dan durasi >15 menit, ada kelainan neurologis pascakejang

Penyebab demam pada kejang demam dapat bermacam-macam seperti ISK, otitis, diare dsb. Untuk diagnosisnya, dituliskan juga penyebab demamnya (2 diagnosis) seperti KDK + DHF dsb. Demam tersebut dapat mencetuskan kejang. Namun, penyebab secara pasti penyebab kejangnya sendiri masih belum diketahui mengapa pada anak A bisa kejang tapi pada anak B tidak pada kondisi yang sama. Disini, factor risiko genetic memegang peranan penting sebab 24% anak kejang demam memiliki riwayat keluarga dengan kejang demam juga dan hanya 20% saja yang riwayatnya negative.

Kejang demam bersifat mild dan jarang menyebabkan gangguan intelektual maupun gangguan belajar. Tapi, kejang demam yang lama (>15 menit) dapat menimbulkan IQ rendah dan kerusakan otak. Risiko retardasi mental (IQ dibawah normal à <80) terjadi 5x lebih banyak jika ada kejang demam pada anak yang diikuti kejang tanpa demam.

Kejang demam dapat berulang. Factor risiko terjadinya ulangan kejang demam ini meliputi :

-          Riwayat kejang demam pada keluarga

-          Riwayat epilepsy pada keluarga

-          Usia <18 bulan

-          Kejang berulang

-          Kejang timbul pada suhu rendah

-          Durasi demam pendek sebelum kejang terjadi

Bila ditemukan ada >3 faktor, maka risiko berulang 50-100%. Jika 1-2 faktor risiko, kenaikan 25-50% dan jika tidak ada factor risiko, kemugkinan berulang hanya sekitar 10-15% saja dan kemungkinan berulangnya ini paling besar terjadi pada tahun pertama setelah kejang demam. Kejang demam berulang terjadi 2 kali lebih sering daripada kejang demem tidak berulang.

Sebanyak 6,5% penderita kejang demam dapat berlanjut menjadi epilepsy. Factor risiko terjadinya epilepsy ini adalah :

-          Sebelum kejang demam pertama sudah ada kelainan neurologis/perkembangan

-          Ada riwayat kejang tanpa demam/epilepsy pada keluarga atau saudara kandung

-          Kejang berlangsung >15 menit atau kejang fokal

Keberadaan 1 faktor risiko meningkatkan risiko 2-3% epilepsy dan 2 faktor risiko meningkatkan 13% epilepsy.

Febrile seizure sebenarnya ada bermacam-macam dan kesemuanya tergabung dalam GEFS+ (Generalized Epilepsy with Febrile Seizure plus). Tanda “plus” dimaksudkan untuk criteria usia yang bisa >5 tahun. GEFS+ ini terdiri atas :

-          Febrile seizure

-          Febrile seizure plus (FS+)

-          FS+ dan seizure tipe absans

-          FS+ dan seizure myoklonik

-          FS+ dan seizure atonik

-          Epilepsy myoklonik-astatik

-          Dravet syndrome/SMEI

FS+ adalah kejang demam yang onset terjadinya lebih awal (<6 bulan) dan bisa berlanjut sampai >6 tahun. Kejadian kejang demam pada infant (<1 tahun) lebih berbahaya dan dikenal dengan istilah SMEI (severe myoclonic epilepsy in infancy)/dravet syndrome.

Pemeriksaan penunjang.

·         Pungsi lumbal

Pungsi lumbal dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis meningitis.Dulu semua pasien kejang demam pertama dilakukan LP tp sekarang tidak. Cukup pantau suhu badannya saja. Pungsi lumbal harus dilakukan pada pasien kejang demam pertama usia <12 bulan. Untuk kejang pertama usia 12-18 bulan perlu difikirkan LP dan tidak dianjurkan LP kecuali ada gejala meningitis/infeksi intrakranial pada kejang pertama usia >18 bulan.

·         EEG (electroencephalography)

Menurut AAP (American Academy of Pediatric), pemeriksaan EEG tidak dianjurkan pada KDS sebab tidak bisa dipakai sebagai pedoman memperkirakan berulangnya kejang maupun epilepsy di masa depan. Pemeriksaan EEG hanya dilakukan untuk kejang demam tidak khas/fokal

·         Laboratorium

Pemeriksaan lab tergantung underlying diseasenya. Lab exam meliputi pemeriksaan darah tepi rutin dan pengecekan elektrolit darah untuk mngecek status hidrasi (glukosa, Na⁺, K⁺, Cl^-, Mg²⁺, Ca²⁺)

·         Pencitraan/Imaging

Pemeriksaan imaging yang bisa dilakukan adalah CT scan kepala/MRI kepala tapi prosedur ini tidak dianjurkan pada KDS. CT scan kepala dilakukan jika ditemukan:

-          Kelainan perkembangan saraf/deficit neurologis

-          Tanda tekanan intracranial naik/riwayat trauma kepala

-          Status konvulsivus à anoksia hipokampus, neokorteks, thalamus, serebelum

-          Kejang fokal

Manajeman

Prinsip :

1.     pengobatan fase akut

-            Airway, Breathing, Circulation

-    Atasi kejang dengan diazepam rectal/IV kalo sudah ada IV line. Biasanya kejang berhenti sendiri. Jika tidak berhenti spontan, ikuti alur terapi berikut. Alur ini dapat dihentikan pada step mana saja ketika kejang berhenti.

-          Turunkan panas demam dengan kompres hangat & paracetamol

2.     Mencari dan mengobati penyebab

-          Cari underlying disease

-          Obati penyebab demam dan pencetus demam (ISK, diare dsb)

3.     Pencegahan kejang demam berulang

-          Saat demam à antikejang (diazepam) & antipiretik

-          Profilaksis obat antikejang dengan indikasi

Profilaksis intermiten: - diazepam oral 0,3mg/kgBB q8h (untuk 2-3 hari)

- diazepam rectal 5-10mg (BB 10-20kg); 2-4mg (1 tahun); 5mg (1-3 tahun); 7,5mg (>3tahun)

Profilaksis maintenance: - Phenobarbital 3-5mg/kgBB q12h

 - Asam Valproat 15-40mg/kgBB q8-12h (untuk 1 tahun)

-          Kejang demam tidak perlu pengobatan rutin/kontinu. Pengobatan kontinu seperti obat epilepsy (e tahun) hanya kalau ada indikasi (mental retardasi, microcephal, KDS, riwayat keluarga ada epilepsy, hasil diskusi)

-          Catatan : Phenytoin & carbamazepine tidak efektif untuk pencegahan kejang demam

Status Epileptikus

SE merupakan kondisi darurat berupa kejang >30 menit atau serangan kejang yang sangat sering dan pasien tidak sadar selama kejang berlangsung. Kejang yang lama ini dapat menimbulkan kerusakan otak akibat hipoksia. Kondisi hiperpireksia dan hipotensi menimbulkan kerusakan cerebellum. Status epileptikus kira-kira 1-5% dari pasien epilepsy dan sekiar 5% dari anak kejang demam. Kematian terjadi karena sumbatan jalan nafas atau aspirasi muntah. Sebanyak 2/3 anak dengan SE>60 menit mengalami cacat neurologi ireversibel. Komplikasi neuroligis terjadi pada bayi yang lebih muda.

Untuk mengehentikan obat antiepilepsi, tidak boleh mendadak tapi harus dilakukan tapering off pelan-pelan. Kalau mau distop langsung secara cepat (alergi, intoksikasi), harus di rumah sakit dengan pemantauan ketat sebab bisa muncul SE.

 Fenitoin, phenobarbital atau midazolam dosis tinggi sekali diberikan kalau dosis awal tidak ampuh. Jika kejang tidak mau berhenti (berhari-hari), serahkan ke anestesi untuk dilakukan pelumpuhan keseluruhan.

alhamdulillah

fin 11 20 20 06 36