current management of functional syndrome

Catatan Open Lecture

“ current management of functional syndrome ”

Prof. dr. Lucas Meliala, Sp.KJ, Sp.S(K)

Oleh : yuan’s !nk

Pasien datang mencari pertolongan dokter karena merasakan gejala pada tubuhnya. Akan tetapi, kebanyakan gejala yang dikeluhkan tadi (nyeri, lemah, lelah dsb) justru tidak dapat ditemukan penyebabnya melalui pemeriksaan medis sebab tidak adanya kelainan organik. Banyak gejala-gejala ini disebut sebagai functional syndrome. Kebanyakan gejala somatic fungsional hanya terjadi sebentar saja tapi ada pula yang berlanjut persisten.

Functional syndrome memiliki ratusan nama sesuai dengan perkembangan teknologi dan bukti ilmiahnya. Ada yang menyebutnya sebagai somatisasi, somatoform, abnormal illness behavior, medically unexplained symptoms, dan yang terakhir yang diterima adalah central sensitivity syndromes.

Factor penyebab

·         Factor predisposisi à beberapa orang mungkin sebelumnya memiliki bakat secara biologis maupun psikologis untuk munculnya gejala

·         Fakor presipitasi à gejala timbul karena kenaikan awareness pada perubahan psikologis yang berhubungan dengan stress, depresi, penyakit dan injuri

·         Factor perpetuasi à sesuatu yang membuat gejala dan disabilitas tetap ada

Stress adalah hidup dan hidup adalah stress. Begitulah kata om Hans Selye. Dan memang benar. Dalam kehidupan ini manusia selalu diliputi stress yang selalu mengganggu kondisi homeostasis tubuh. Dengan adanya margin/batas toleransi, manusia bisa menangani dan mengkompensasi perubahan-perubahan homeostasis sampai taraf tertentu melalui proses adaptasi baik sentral maupun perifer. Jika terlalu berlebihan, barulah muncul kondisi dekompensasi yang menimbulkan efek negative.

Proses kompensasi homeostasis terjadi dengan melibatkan :

·         System saraf otonom (simpatis & parasimpatis)

-          saraf simpatis à palpitasi, keringatan, nafas cepat dsb karena aktifnya fight & flight response.

-          saraf parasimpatis à perasaan tenang, relaksasi

·         Hipothalamus-pituitary-adrenal axis (HPA axis)

hypothalamus mengeluarkan CRH (corticotrophin releasing hormon) yang menyebabkan pituitary mengeluarkan ACTH (adrenocorticotropic hormon) & β-endorphin ke darah. Kemudian ACTH memicu adrenal mengeluarkan

-          cortisol à dalam level tinggi menyebabkan hipertensi, cardiomyopathy, gagal jantung, ulcer, gangguan hippocampus (memori), masalah kognitif, DM, atherosclerosis, inhibisai petimbuhan, imunosupresi dsb.

-          Cathecolamine (epinephrine & norepinephrine) à meningkatkan tekanan darah, heart rate, laju respirasi, penggunaan glukosa, tonus otot, kontraksi otot, dsb

Fibromyalgia

Fibromyalgia adalah suatu kondisi peningkatan sensitivitas nyeri yang umum dan kronis tersebar di seluruh tubuh. Sensasi nyeri pada fibromyalgia ini merupakan nyeri fungsional yaitu nyeri yang tanpa disertai lesi perifer tapi ada proses modulasi nyeri di sentral. Hal ini bisa terjadi akibat penurunan modulasi indibisi sentral.

Terdapat banyak gejala somatic yang mempengaruhi diagnosis fibromyalgia. Dari sekian banyak tanda gejala yang mungkin ada, > 86 gejala yang sering muncul adalah nyeri, lelah dan gangguan tidur.

Penyebab fibromyalgia secara tepat masih belum diketahui. Teori yang paling diterima adalah adanya sensitisasi sentral. Mekanismenya adalah adanya kelainan proses sensori yang berlanjut pada peningkatan level neurotransmitter/biogenic amine (glutamate <<, serotonin <<, norepinephrine <<). Mekanisme lain adalah melalui disfungsi otonom/neuroendokrin.

Pertama dimulai dengan impuls dari afferent yang mendepolarisasi cornu dorsal medulla spinalis. Selanjutnya, kalsium ekstraseluler dan nitric oxide berdifusi ke dalam neuron menyebabkan dilepaskannya substansi P dan glutamate sebagai hasil hipereksitabilitas neuronal. Pada fibromyalgis, cornu dorsal ini menjadi hiperesponsif pada stimulasi somatic nosiseptik dan nonnosiseptik. Akibatnya terjadi hiperalgesia dan hiperestesia. Akhirnya, sinyal nyeri dikirim ke otak dan timbullah persepsi nyeri.

Central sensitivity syndrome memiliki banyak entitas klinis yang masuk kategorinya yaitu : fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, irritable bowel syndrome, temporomandibular disorder, restless leg syndrome, periodic limb movement in sleep, idiopathic low back pain, multiple chemical sensitivity, primary dismenorrhea, headache tension/migraine/mixed, intestinal cystitis/chronic prostatitis/painful bladder syndrome, chronic pelvic pain & endometriosis, myofacial pain syndrome.

Penilaian fibromyalgia

Memenuhi 3 kondisi:

-          Widespread pain index (WPI) > 7 san symptom severity (SS) scale score > 5 atau WPI 3-6 dan SS scale score > 9

-          Gejala ada pada level sama selama > 3 bulan

-          Pasien tidak memeliki kelainan yang menjelaskan asal nyerinya

Criteria ACR (American College Rheumatology) untuk fibromyalgia butuh pasien mengalami nyeri kronis > 3 bulan  dan nyeri > 11 dari 18 lokasi nyeri tekan sentuhan jari.  Criteria ACR ini cukup sensitive (88,4%) dan spesifik (81,1%) dalam membedakan fibromyalgia dengan rheumatic.

-          Pain  à di kedua sisi tubuh

-          Pain à diatas dan dibawah pinggang ditambah axial skeletal pain (cervical, anterior dada, spina thoracal atau lumbar)

Pain 11 dari 18 meliputi :

-          Occiput à 2 di insersi m.suboccipital

-          Cervical bawah à 2 di anterior spatium intertransversum C5-C7

-          Trapezius à 2 di titik tengah batas atas m.trapezius

-          Supraspinatus à 2 di atas spina scapula dekat margo media

-          Costa 2 à 2 superolateral junction costoshondral 2

-          Epicondylus lateral à 2 pada 2cm distal epicondylus

-          Gluteal à 2 kuadran superolateral gluteal

-          Trochanter mayor à 2  di posterior prominensia trochanter

-          Lutut à 2 di medial fat pad proksimal lipat sendi

Yang dimaksud dengan palpasi jari dilakukan dengan beban tekan sekitar 4 kg dan yang dimaksdu dengan nyeri tekan disini harus menyebabkan nyeri painful pada palpasi bukan hanya sekadar tender biasa saja.

Dengan menggunakan WPI (widespread pain index)

-          Catat jumlah area nyeri dalam 1 minggu terakhir.

-          Cek di  0-19 titik yaitu:

Ekstremitas atas	Ekstremitas bawah	Badan depan	Badan belakang
Gelang bahu kanan Gelang bahu kiri Lengan atas kanan Lengan atas kiri Legan bawah kanan Lengan bawah kiri	Panggul kiri Panggul kanan Upper leg kanan Upper leg kiri Lower leg kanan Lower leg kiri	Rahang kanan Rahang kiri Dada Abdomen	Punggung atas Punggung bawah Leher

-          Skore antara 0 (tidak ada nyeri) – 1 (ada nyeri)

-          Dikombinasikan dengan SS scale score :

·       Fatigue

·       Walking unfreshed

·       Cognitive symptoms

·       Somatic symptoms

-          Keempat gejala tadi menjelaskan severitas pain dalam 1 minggu terakhir. Penilaian dilakukan dalam scoring:

·       0 = tidak ada nyeri

·       1 = masalah ringan, mild atau intermitten

·       2 = moderate number/level

·       3 = severe, pervasive, kontinu

-          Somatic symptom meliputi :

·       kelemahan/nyeri otot,

·       lelah,

·       masalah kognitif,

·       sakit kepala,

·       kram.

·       sakit perut,

·       kebas/kesemutan,

·       pusing,

·       insomnia,

·       depresi,

·       konstipasi,

·       mual,

·       grogi,

·       nyeri dada,

·       demam,

·       diare,

·       mulut kering,

·       gatal,

·       wheezing,

·       fenomena Raynaud,

·       hives/welts,

·       telinga berdenging,

·       muntah,

·       heartburn,

·       ulser oral,

·       kejang,

·       mata kering,

·       hilang nafsu makan,

·       terburu-buru,

·       sensitive cahaya matahari,

·       susah mendengar, mudah memar,

·       rambut rontok,

·       sering buang air kecil,

·       nyeri buang air kecil,

·       spasme vesika urinaria,

·       hilang rasa,

·       pandangan kabur,

·       nafas pendek

-          Total score maksimal 12.

Gejala	Scale severitas				Score
	No problem	mild	moderate	severe
Fatigue	0	1	2	3
Walking unfreshed	0	1	2	3
Memory & attention deficit	0	1	2	3
Somatic symptom	0 (tanpa gejala)	1 (1-3 gejala)	2 (4-6 gejala)	3 (> 7 gejala)

-          WPI > 7 & SS scale score > 5 atau WPI 3-6 dan SS scale score > 9

Terapi fibromyalgia

-          Farmakologis : Amitriptyline, milnacipran, fluoxetin, nortriptyline, pregabaline, tramadol, meclobemide, cyclobenzaprine, duloxetine, zolpidem. Pokoknya dari kelas antidepresan, anti seizure, dopamine agonis, muscle relaxant, & opioid. Analgesic biasa tidak mempan dipakai disini. Kalau anjuran FDA, pakai obatnya adalah Lyrica® (pregabalin), cymbalta® (duloxetine) atau savella® (milnacipran)

-          Nonfarmakologis : latihan aerobic, cognitive terapi, akupuntur, edukasi dsb

Alhamdulillah…

Fin 11 07 04 05 43