Vascular Trauma

Catatan Kuliah

 “ Vascular Trauma “

dr. Sunoko, Sp.B-KBTKV

oleh : yuan’s !nk

Pembuluh darah tersusun atas 3 lapisan utama yaitu tunika intima, tunika media dan tunika adventitia. Diantara ketiga lapisan tersebut, yang paling lemah adalah tunica intima sehingga jika terjadi trauma tumpul, lapisan inilah yang pertama terkena.

Trauma merupakan suatu gangguan fisik yang menyebabkan terjadinya jejas. Trauma dapat dibedakan menjadi trauma tumpul dan trauma tajam.

Terdapat klasifikasi derajat kerusakan pada trauma tumpul vaskuler :

·         Derajat I à rusak endotelnya; awal terbantuknya thrombus; tidak berdarah; tidak mengancam jiwa

·         Derajat II à tunika media rusak; dinding dalam kasar; timbul thrombus, tidak ada perdarahan, tidak mengancam jiwa

·         Derajat III à pembuluh darah hancur, perdarahan, thrombus ada, iskemik distal ada, limb threatening, life treatening

Cedera pembuluh darah perifer dapat bersifat life threatening, limb threatening maupun munculnya sequele lanjutan. Kejadian yang paling life threatening adalah perdarahan massif. Perdarahan adalah kehilangan akut volume darah.

Kelas perdarahan

	Kelas I	Kelas II	Kelas III	Kelas IV
Kehilangan darah (ml) % blood loss Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi nafas Produksi urin (ml/jam) Status mental Penggantian cairan	<750 <15% <100 Normal Normal/naik 14-20 30 Sedikit cemas kristaloid	750-1500 15%-30% >100 Normal Menurun 20-30 20-30 Agak cemas kristaloid	1500-2000 30%-40% >120 Menurun Menurun 30-40 5-15 Cemas, bingung Kristaloid + darah	>2000 >40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Letargik (lesu, bingung) Kristaloid + darah

Mnemonic analogi : permainan TENIS : 15, 30, 40, game over..

·         Kelas I à <15% blood loss à seperti donor darah jadi tidak ada manifestasi berat

·         Kelas II à 15-30% blood loss à perdarahan tanpa komplikasi

·         Kelas III à 30-40% blood loss à perdarahan dengan komplikasi

·         Kelas IV à >40% blood loss à kejadian preterminal, butuh tindakan segera & agresif

Banyak factor mempengaruhi penilaian respon hemodinamis pasien seperti :

-          Usia

-          Keparahan cedera (jenis, lokasi anatomis)

-          Durasi terapi (waktu antara cedera sampai terapi pertama dilakukan)

-          Terapi cairan pra-RS

-          Obat-obatan yang diberikan sebelumnya karena penyakit kronis

Perdarahan sendiri dapat terjadi secara interna maupun eksterna. Perdarahan interna terjadi di dalam tubuh sehingga dari luar tidak tampak adanya aliran darah. Sedangkan perdarahan eksterna jelas-jelas tampak adanya darah yang keluar tubuh.

Managemen perdarahan eksterna :

1.      Stop bleeding

2.      Resusitasi cairan kristaloid

Catatan tambahan

-          tidak perlu dilakukan tranfusi darah dalam penanganan awal meski darah sudah siap sebab perlu pemeriksaan dulu yang cukup lama (golongan darah, cross match, cek rhesus dsb)

-          jangan lakukan tourniquet sebab vaskularisasi distal dapat terganggu à iskemi à nekrosis à amputasi

-          untuk menghentikan perdarahan, lakukan direct pressure pada lokasi bleeding. Semakin kecil (sesuai lubang perdarahan) semakin baik.

-          jika terpaksa harus melakukan tourniquet (direct pressure tidak efektif), longgarkan setiap 5 menit sekali untuk menjaga perfusi distal

Manajemen perdarahan interna :

1.      Resusitasi cairan kristaloid

2.      Rujuk ke dokter spesialis bedah untuk stop bleeding

Pada perdarahan, manajemen yang sangat vital dilakukan baik pada perdarahan interna maupun eksterna adalah resusitasi cairan kristaloid. Penggantian kristaloid prinsipnya 3 for 1. Kehilangan 1 bagian darah diganti sementara dengan 3 bagian kristaloid. Hal ini dilakukan untuk menjaga tekanan darah sebagai salah satu tanda vital tubuh. Kekurangan cairan tubuh tampak sebagai suatu kondisi dehidrasi yang ditandai dengan :

·         HR naik/takikardia

·         Hiperventilasi

·         Keringatan

·         Pulse lemah

·         Pucat/cyanosis

·         Turgor kulit turun, mata cekung

·         Lemas, haus

·         Akral dingin, WPK >2 detik à darah diutamakan ke organ vital

·         Tensi turun à terjadi setelah late sebab terdapat usaha kompensasi tubuh untuk mempertahankan tekanan darah (baroreseptor, vasopressor, RAA, dsb)

·         Penurunan kesadaran à terjadi fase late juga setelah gagal kompensasi sehingga perfusi otaknya berkurang

Respon terapi cairan awal

	Respon cepat	Respon sementara	Tanpa respon
Tanda vital Dugaan kehilangan darah Kebutuhan kristaloid Kebutuhan darah Persiapan darah Operasi Kehadiran ahli bedah	Kembali ke normal Minimal (10%-20%) Sedikit Sedikit Tipe spesifik & crossmatch Mungkin Perlu	Perbaikan sementara, tensi & nadi kembali turun Sedang, masih ada (20%-40%) Banyak Sedang-banyak Tipe spesifik Sangat mungkin Perlu	Tetap abnormal Berat (>40%) Banyak Segera Emergensi Hampir pasti Perlu

Perlu juga dilakukan monitoring urin output. Pada dewasa urin output normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam sedangkan pada anak-anak 1 ml/kgBB/jam dan pada bayi 2 ml/kgBB/jam.

Klasifikasi cedera tajam vaskuler

à cedera mulai dari dinding dalam

·         I à cedera tidak sampai lumen; tidak ada bleeding; berbahaya sebab berisiko manjadi aneurisma yang bisa pecah dan menciptakan tromboemboli.

·         II à cedera mengenai lumen dengan bagian perifer tidak iskemi

·         III à vasa terpotong penuh dan bagian perifer iskemi; tunika media akan kontraksi untuk mengurangi bleeding

Klasifikasi cedera tumpul vaskuler

à cedera mulai dari dinding luar

·         I à tidak ada bleeding, tidak ada iskemia perifer

·         II à tidak ada bleeding, iskemik perifer

·         III à ada perdarahan, iskemik perifer

Klasifikasi keparahan cedera vaskuler

1.      Incomplete transection & simple puncture

Ada jendalan darah di tepi (hematom pulsatil) sehingga aliran darah tidal lamellar lagi tepi ada turbulensi yang bisa menginduksi terbentuknya thrombus, terbentuknya arteriovenosa fistule

2.      Complete transection

Vasa lepas hubungan (benar-bener putus), terjadi kontraksi, retraksi, hematom, iskemik distal, deficit pulse

3.      Complicated transection à loss of vascular wall

Dinding vasa berlubang à thrombosis distal

4.      Closed injury

Regangan à kerusakan endotel à thrombosis, diseksi, oklusi, hematom, spasme

Diagnosis

·         Mekanisme trauma

·         Tanda klinis

Hard sign jejas arterial

-          Perdarahan arterial eksternal

-          Hametom yang cepat membesar

-          Terdengar bruit, thrill teraba

-          Gejala oklusi arterial tampak à 6P (pale, pain, pulseless, paresthesia, paralysis) 

Soft sign jejas arterial

-          Riwayat perdarahan arterial

-          Penetrating wound/blunt trauma pada arteri utama

-          Nadi distal unilateral

-          Deficit neurologis

-          Hematom sedikit pulsatil

·         Pemeriksaan fisik

-          Vital sign

-          Palpable denyut nadi distal

·         Penunjang diagnosis : pulse oximeter, USG Doppler, angiografi

Manajemen

·         Fine points in peripheral vascular repair

-          Klem vaskuler atau vessel loop

-          Balloon kateter

-          Regional heparin 50 IU/ml, 10-15 ml

-          Arteriografi

-          Fasciotomy  untuk kompartemen syndrome

·         Opsi peripheral vascular repair

-          Arteriorrhaphy/venorrhaphy lateral

-          Patch angioplasty

-          Reseksi dengan end-to-end anastomosis

-          Reseksi dengan graft interposisi

-          Bypass graft

-          Extraanatomic bypass

-          Ligasi

Komplikasi

-          Trombosis

Trombosis akut pasca rekonstruksi vaskuler adalah komplikasi yang paling sering terjadi, tetapi bila dilakukan koreksi segera dapat memberikan hasil yang memuaskan. Beberapa hal-hal dalam operasi dapat menyebabkan terjadinya trombosis.

·         Debridemen arteri yang kurang adekuat dapat meninggalkan sisa-sisa dinding arteri, dimana platelet dan trombin dapat lengket dan menyebabkan trombosis.

·         Pada graft yang terpelintir dengan mudah dapat terjadi trombosis.

·         Trombosis dapat terjadi akibat tarikan yang terlalu berlebihan pada anastomosis.

·         Kesalahan teknik operasi dengan membuat jahitan ahitan pada anastomosis seperti jahitan kantong tembakau.

·         Terjadinya stenosis berat pada jahitan. Dalam hal ini untuk menghindarinya dapat digunakan penutupan lesi arteri itu dengan tambahan (patching) memakai vena autogen.

·         Bahaya dari terjadinya trombosis dengan sumbatan total arteri lebih dart 6 jam akan menyebabkan iskemia dan kematian otot dan saraf yang akan diganti oleh jaringan ikat, sehingga terjadi kontraktur, misalnya Volkmann Ischemic contracture.

-          Infeksi

·         Penanganan yang menyebabkan pecahnya anastomosis pada rekonstruksi trauma vaskuler dapat menyebabkan perdarahan hebat dan sukar untuk diatasi. Pencegahan lebih baik daripada pengobatan.

·         Karena itu diagnosis trauma vaskuler harus cepat ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai, debridement luka yang adekuat, dan kesinambungan pembuluh vaskuler harus secepat mungkin diusahakan dan pemberian nutrisi secara sistemik, kesemuanya ini membantu pencegahan terhadap infeksi.

·         Pada kecelakaan dengan luka kontaminasi, maka semua benda asing sedapat mungkin dikeluarkan dan kalau perlu luka dibilas dengan larutan antibiotik.

·         Operasi ulang tidak boleh dilakukan didaerah yang terkena infeksi. Tidak saja karena tindakan koreksi ulang ini akan memberi kegagalan langsung, tetapi juga berbahaya untuk kelangsungan hidup si penderita karena septikemi atau eksanguasi.

·         Beberapa hal yang dapat dilakukan di daerah infeksi ini adalah debridement, transposisi flap otot, membasahi daerah infeksi dengan larutan antiseptik  secara teratur ratur dan terus menerus serta pemberian antibiotika yang adekuat.

-          Stenosis

Penyebab terjadinya stenose (penyempitan):

a)     Kesalahan teknik operasi, misalnya jahitan jelujur yang ditarik terlampau ketat atau pada koreksi dengan jahitan lateral, tapi bahan dinding pembuluh darah tidak cukup. Dapat juga terjadi karena tertinggalnya sisa pembuluh darah yang rusak. Bila lesi arteri tidak diperbaiki dengan sempurna dapat terjadi iskemia relatif pada otot yang akhirnya mengakibatkan suatu klaudikasio intermiten.

b)    Hiperplasia lapisan intima terjadi dijahitan anastomosis setelah beberapa minggu atau bulan. Inn dapat dikoreksi dengan graft interposisi vena autogen.

-          Fisula arteri-vena

Fistula arteri vena dapat disebabkan oleh trauma atau berupa suatu kelainan bawaan. Biasanya fistula arteri vena traumatik disebabkan oleh cedera luka tembus yang mengenai arteri dan vena yang berdekatan sehingga darah dapat langsung mengalir arteri ke vena. Biarpun jarang, namun kelainan ini dapat pula terbentuk pada tindakan operasi yang kurang cermat didaerah yang kaya pembuluh darah.

Akibat dari fistula arteri vena ini maka darah dari arteri yang melalui pintasan vena selanjutnya diteruskan ke jantung, hal ini akan menyebabkan menurunnya resistensi pembuluh darah perifer, tekanan diastole akan menurun dan denyut jantung akan bertambah cepat. Hal ini jika berlangsung lama akan menyebabkan payah jantung karena curahnya yang bertambah.

Diagnosis fistula arteri vena tidak begitu sukar ditegakkan. Riwayat trauma tajam yang jelas disertai getaran dan perabaan dan pada auskultasi terdengar bising seperti bunyi mesin, semuanya ini menunjukkan adanya fistula antara pembuluh arteri dan vena. Tanda lain yang mungkin timbul sebelah distal dari fistula adalah klaudikasio intermiten, edema dan pelebaran vena yang berkelok-kelok dan disertai warna kulit yang agak kebiruan.

Angiografi dapat dipakai untuk menentukan lokasi pintasan yang akan dikoreksi. Koreksi disini adalah melakukan jerat sementara pada arteri dan vena yang terlibat, sebelum fistulanya di eksisi.

-          Aneurisma palsu

Penyebab dari aneurisma palsu ini adalah luka tembus yang mengenai ketiga lapisan dinding pembuluh arteri secara menyamping (tangential). Biasanya disebabkan karena jarum atau kateter.

Aneurisma traumatik dapat terbentuk di daerah yang anatomis mengandung banyak jaringan ikat dan bersekat, yang dapat mendapatkan tamponade terhadap hematoma. Kemudian dengan tumbuhnya lapisan endotel baru yang berasal dari pinggir luka lesi vaskuler, maka terbentuklah rongga aneurisma palsu.

Ciri-cirinya adalah adanya benjolan yang berdenyut merupakan tanda paling nyata dari aneurisma palsu. Ada riwayat trauma tembus. Batas tidak begitu tegas karena benjolan ini terlatak dibawah fascia yang kuat. Biasanya teraba getaran sistolik pada seluruh benjolan ini yang kadang disangka abses atau neoplasma.

Koreksi dari aneurisma palsu ini adalah dengan mengikat sementara arteri sebelah proksimal dan distal dari aneurisma ini.

Perawatan pasca operasi

·         Perawatan pasca operasi yang penting adalah pemantauan bagian distal dari ekstremitas yang  terluka. Pemantauan tersebut meliputi pemantauan temperatur kulit hangat atau tidak, warnanya merah atau tidak dan juga memeriksa capilary refill time. Dalam hal ini yang terpenting adalah pemantauan pulsasi bagian distal ekstremitas. Pulsasi ini tidak langsung muncul sesaat setelah operasi diakibatkan karena masih adanya reflek spasme dari pembuluh darah.

·         Selain itu juga dipantau jahitan setelah operasi apakah timbul perdarahan yang menyebabkan hematom atau tidak, apakah terjadi infeksi atau tidak.

·         Penggunaan heparin tidak rutin digunakan, selain tidak memberikan keuntungan terhadap perbaikan pascaoperasi, juga akan menyebabkan timbulnya komplikasi perdarahan.

·         Penggunaan Low Molecular Weight Dextran memberikan hasil yang baik terhadap penyembuhan reparasi pembuluh darah vena. Pemberian aspirin atau antiplatelet lain juga diperlukan sesaat setelah operasi selesai.

                                 

 alhamdulillah

fin 11 10 21 14 49